通脉益气方联合他汀类药物治疗扩张型心肌病心力衰竭疗效观察及对炎性细胞因子、BNP水平的影响

马明瑛 谢博琳 陆 健 陈 芬

（1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.广东省深圳市坪山新区妇幼保健院，广东深圳 518008）

扩张型心肌病以心腔体积异常扩大和心脏舒缩功能异常为主要临床特征[1]；此类早期症状隐匿，可随病程延长而出现心脏功能持续下降，多在10年内进展至心力衰竭，给家庭和社会带来沉重负担[2]。扩张性心肌病继发心力衰竭西医常规对症干预对于患者预后改善总体效果欠佳，难以有效延长患者生存时间，随访5年和10年生存率仅为45%，28%[3]。中医药治疗心力衰竭具有悠久历史，近年来相关实验及临床研究亦证实其在保护患者心脏功能、改善日常生活质量及提高存活率方面优势明显[4]。本文以南方医科大学南方医院近年来收治的扩张型心肌病心力衰竭患者共120例作为研究对象，在常规对症干预基础上分别给予瑞舒伐他汀单用和在此基础上加用通脉益气方治疗，观察通脉益气方联合他汀类药物治疗扩张型心肌病心力衰竭的疗效及对炎性细胞因子、脑钠肽（BNP）水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》西医诊断标准[5]；符合《中药新药临床研究指导原则》中“阳虚寒凝证”辨证标准[6]；年龄50～85岁；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除标准：入组前8周应用研究相关药物者；其他原因造成心肌病变者；既往激素和免疫抑制剂长期应用者；其他原因引起心力衰竭者；恶性肿瘤者；研究药物过敏者；肝肾功能障碍者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取南方医科大学南方医院2015年5月至2017年5月收治扩张型心肌病心力衰竭患者120例，以随机抽签法分为对照组与观察组各60例。对照组男性32例，女性28例；年龄50～83岁，平均（73.48±4.96）岁；病程 5～12 年，平均（7.72±1.29）年；根据NYHA心功能分级划分，Ⅱ级23例，Ⅲ级30例，Ⅳ级7例。观察组男性32例，女性28例；年龄50～83岁，平均（73.48±4.96）岁；病程 5～12 年，平均（7.72±1.29）年；根据NYHA心功能分级划分，Ⅱ级23例，Ⅲ级30例，Ⅳ级7例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 入选患者均给予对症支持干预，包括静卧、吸氧、强心、利尿、降血压、低钠饮食及营养支持等对；其中对照组患者给予瑞舒伐他汀（Astra Zeneca UK Limited生产，国药准字 J20120006，规格 10 mg），每次20 mg口服，每日1次；观察组则在此基础上加用通脉益气方辅助治疗，组方：红参15 g，当归15 g，黄芪15 g，白芍 10 g，川芎 10 g，红花 10 g，丹参 10 g，桂枝10 g，甘草8 g。每剂加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。两组治疗时间均为4周。

1.4 观察指标 依据《中药新药临床研究指导原则》[7]进行中医证候积分计算，包括胸痛心悸、气促喘息、体寒肢冷、口唇紫绀、舌质淡苔薄及脉沉细；心脏功能指标包括左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左射血分数（LVEF）。检测仪器采用德国西门子公司生产S2000型彩色多普勒超声诊断仪。采用6min步行距离（6MWT）、明尼苏达心衰生活质量评分（Minn LwHFQ）进行日常生活质量评价[5]；实验室指标包括超敏C反应蛋白 （hs-CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）及 BNP，其中 hs-CRP和 TNF-α 检测采用酶联免疫吸附法，BNP水平检测采用放射免疫法，试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

1.5 疗效标准 依据文献[5]拟定。显效：心衰症状显著缓解或消失，NYHA分级改善2级及以上。有效：心衰症状有所缓解，NYHA分级改善1级。无效：未达上述标准[5]。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验，以百分比（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗后两组中医证候积分均显著低于治疗前，观察组低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

?

2.3 两组治疗前后心脏功能指标水平比较 见表3。治疗后两组LVEDD、LVESD及LVEF水平改善均显著优于治疗前，观察组低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后心脏功能指标水平比较（分，±s）

表3 两组治疗前后心脏功能指标水平比较（分，±s）

?

2.4 两组治疗前后6MWT结果和BNP水平比较 见表4。观察组治疗后6MWT水平、BNP水平均显著改善，观察组改善更显著（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后6MWT结果和BNP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后6MWT结果和BNP水平比较（±s）

?

2.5 两组治疗前后Minn LwHFQ评分比较 见表5。治疗后两组Minn LwHFQ评分显著低于治疗前，观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

2.6 两组治疗前后hs-CRP和TNF-α水平比较 见表6。治疗后两组hs-CRP和TNF-α水平均显著低于治疗前，观察组显著低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后Minn LwHFQ评分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后Minn LwHFQ评分比较（分，±s）

?

表6 两组治疗前后hs-CRP和TNF-α水平比较（±s）

表6 两组治疗前后hs-CRP和TNF-α水平比较（±s）

?

3 讨 论

扩张型心肌病病情进展较慢，早期多见无症状性心腔体积扩大，往往在发病15年内出现心力衰竭，而心力衰竭亦是导致患者死亡主要原因[8]。已有研究显示[9-10]，扩张型心肌病心力衰竭患者心肌长期处于缺血缺氧状态，导致相关细胞能量代谢障碍，仅仅通过无氧酵解代偿仍难以达到良好心肌能量改善作用，无法维持正常心肌舒缩功能。目前医学界对于扩张型心肌病心力衰竭发病机制尚未彻底阐明，大部分学者认为BNP水平异常广泛参与到扩张型心肌病心力衰竭心肌重塑和病情进展过程中[11]；BNP主要分布于心脏和大脑中，其中超过80%为心室肌细胞合成分泌；其水平已被证实可敏感反映心脏功能损伤程度，与NYHA心功能分级存在明显相关性[12]。

目前对于扩张型心肌病心力衰竭患者临床并无特效方案；心脏除颤复律装置和心脏再同步化临床疗效尚可，但存在操作技术难度大，治疗费用高及基层普及率低等问题；而他汀类药物应用尽管可部分抑制心力衰竭患者局部炎症反应和减轻心肌缺血缺氧状态，但其单纯应用后无法延缓心肌重构进程，故心脏功能改善并不明显[13]。如何有效改善扩张型心肌病心力衰竭患者症状控制效果、促进生活质量改善及提高远期存活率越来越受到医学界的关注。

中医学将扩张型心肌病心力衰竭归于 “胸痛”“水肿”范畴，认为阳气虚损，痰瘀脉阻为基本病机所在[14]；而病者因心肾亏虚以致血运无力，瘀血痹阻脉络，进一步加重胸痛心悸、气促喘息之证[15]；故中医治疗扩张型心肌病心力衰竭当以通脉温阳、益气活血为主；本研究所用通脉益气方组分中，红参大补元气，当归养血活血，黄芪健脾益气，白芍敛阴养血，川芎活血散结，红花祛瘀行血，丹参散瘀通络、桂枝通脉温阳，而甘草则调和诸药以共奏通血脉、益脾气之功效；现代药理学研究证实，红参皂苷具有扩张冠状动脉和外周血管，增强心肌收缩力，降低心率和心肌耗氧量，减轻心肌负荷等多种作用[16]；黄芪能够有效调节心肌Na+-K+-ATP酶活性，刺激心肌规律收缩，并有助于维持缺血缺氧区心肌正常功能[17]。而桂枝则可诱发心肌细胞搏动，激活心肌α受体，改善血管内皮细胞功能，对于提高心脏泵血功能具有重要意义[18-19]。

本次研究结果中，观察组临床疗效，治疗后中医证候积分、LVEDD、LVESD及LVEF水平均显著优于对照组；观察组治疗后6MWT和Minn LwHFQ评分均显著优于对照组，证实中药方剂辅助用于扩张型心肌病心力衰竭治疗有助于改善临床症状体征，促进心脏功能恢复及提高生存质量；而观察组治疗后hs-CRP、TNF-α及BNP水平均显著低于对照组，则表明中西医结合疗法治疗扩张型心肌病心力衰竭可有效下调hs-CRP、TNF-α及BNP水平，笔者认为这可能是该方案具有更佳临床疗效关键机制所在。

综上所述，通脉益气方联合他汀类药物治疗扩张型心肌病心力衰竭可有效缓解心衰症状，提高心脏功能，改善日常工作生活质量，并有助于降低机体炎性细胞因子和BNP水平。