肺血栓栓塞症60例分析

洪永忠 陈延伟 徐彦飞 黄平

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称, 包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等［1］。临床最常见的为PTE,其死亡率高, 临床表现特点无特异性, 诊断相对困难, 误诊率高为其难点［2］, 未经治疗的PE病死率高达30%。而早期及时诊断并经过治疗的PE病死率可降至2%～8%。本院呼吸科在诊断PE疾病方面重视程度很高, 本文通过回顾性分析本院2009年6月～2013年11月经计算机断层摄影肺血管造影(Computed Tomographic Pulmonary Angiography, CTPA)确诊的PTE病例, 总结特点, 以期能通过除肺动脉数字化减影血管造影技术(CTA外), 快捷迅速提示PTE疾病, 提高早期诊断率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2013年11月本院CTPA确诊PTE患者60例, 患者年龄25～92岁, 平均年龄(58.66±17.60)岁。所有患者的诊断均参照2008年欧洲心脏病学会《急性肺栓塞的诊疗指南》［3］及2010年急性肺栓塞诊断治疗专家共识［4］, 60例均经CTPA检查确诊。

1.2 研究方法 回顾性分析所有患者的危险因素、临床表现和辅助检查结果。观察患者临床表现、血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图、胸部X线片、CTPA检查结果。

1.3 判定标准 ①按2001年国际生命科学委员会《中国成人体重指数分类的建议》将中国人分为：消瘦：＜18.5kg/m2, 正常 ：18.5～23.9 kg/m2, 超重 ：24.0～27.9 kg/m2, 肥胖：≥28.0 kg/m2。②心动过速：心率＞100次/min。③呼吸急促：呼吸＞30次/min。

2 结果

2.1 性别 60例患者中男31例(51.67%), 女29例(48.33%)。

2.2 年龄 60例患者中＜40岁10例(16.67%), 40～60岁23例(38.33%), ＞60 岁 27 例 (45.00%)。

2.3 危险因素 60例患者的体质量指数(22.82±3.84)kg/m2,消瘦10例(16.67%), 正常28例(46.67%), 超重17例(28.33%),肥胖5例(8.33%)。无常见高危因素9例(15.00%)。见表1。

2.4 临床表现 60例患者中呼吸困难最多(占68.33%), 胸痛次之(占40.00%), 仅有1例(1.67%)表现为典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征。5例患者无呼吸困难、胸痛、咯血、胸腔积液、肺不张、三联征表现, 其中1例患者仅表现为肺部感染。见表2。

表1 60例患者的危险因素分析(n, %)

表2 60例患者的临床表现分析(n, %)

2.5 生命体征 心动过速23例(38.33%), 呼吸急促9例(15.00%), 肺部啰音21例(35.00%), P2亢进11例(18.33%)。

2.6 辅助检查 低氧血症37例(61.67%), D-二聚体阳性47例(78.33%), 阴性13例(21.67%), FIB升高23例(46.67%),心电图表现为SIQⅢTⅢ18例(30.00%), 肺型P波0例(0), 右束支传导阻滞4例(6.67%), ST-T改变20例(33.33%), 下肢静脉彩超DVT阳性32例(53.33%), 心脏彩超提示肺动脉高压23例(38.33%)。

3 讨论

本研究结果显示, 60例患者中男31例(51.67%), 女29例(48.33%)。而年龄分层中, 中老年患者占比明显较高, 83.33%,尤其是老年患者占45.00%, 提示对于老年患者尤为要警惕。体重分析提示PTE患者中超重和肥胖患者占36.67%, 明显较高, 提示肥胖与PTE有一定关系。

本文60例患者中28例存在心血管基础疾病, 这与血管斑块形成, 容易形成血栓成栓机理相符。另外, 创伤手术(26.67%)、静脉曲张(16.67%)、卧床制动(18.33%)在临床中占比显著, 与下肢活动减少、血液流速减慢、下肢DVT易形成机制相符。上述4种危险因素可能在临床诊治过程中需高度警惕。呼吸困难为PTE最常见表现, 占68.33%, 与文献报道结果相近。胸痛相对常见, 占40.00%, 而咯血、胸腔积液、肺不张占比较少, 提示PTE患者常表现的症状为呼吸困难和(或)胸痛, 而出现典型三联征患者非常少见, 增加诊断难度,更甚者其中5例患者无常见表现, 诊断难度显而易见。临床患者中呼吸困难及胸痛为首发表现者疾病多种多样, 故依据临床症状诊断, 并不能有所帮助, 仅能有所提示及参考。

PTE患者由于肺通气/灌注失衡, 导致动脉血氧分压(PaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)下降、pH升高、肺泡-动脉血氧分压差增大, 因此患者表现为低氧血症符合PTE病理机制, 本研究发现23例(38.33%)患者无明显低氧血症, 可能与栓塞面积小, 机体代偿有关, 有待于进一步研究。

需要指出的是研究发现确诊PTE患者中21.67%D二聚体为阴性, 与以往文献陈述D-二聚体阴性排除PTE意义较大, 有差异。本院D-二聚体检测采用免疫比浊法, 结果与文献报道的95%～100%结果相差甚远, 可能与D-二聚体检测方法及具体质控有关, 也有相关文献［3,5］, 提示存在D-二聚体阴性PTE病例, 提示临床医生不可过分依赖D-二聚体排除PTE, 需要根据各自医院的具体检测结果来具体分析。

急性PTE患者发病时, 肺循环阻力突然增加, 肺动脉高压所致右心室和右心房的扩张以及可能的心肌缺血, 大多数患者心电图会出现多个方面的改变。主要表现包括SIQⅢTⅢ、V1～V4 T 波改变、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、心电轴右偏等［7,8］。本研究发现出现典型心电图改变者占比低, 意义较小。心脏彩超提示肺动脉高压者占比约1/3, 但难以与慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病等鉴别, 意义不大, 对于无基础疾病者存在提示意义［3］。下肢静脉彩超提示深静脉血栓患者占比53.33%, 提示PTE与下肢DVT同时存在的表现存在明显相关性, 提示意义较大［9］。

需要特别指出的是, 临床表现为肺部感染的患者占20.00%, PTE患者有1/5的患者可能首发或合并肺部感染, 有时难于鉴别, 提示临床医生遇到肺部感染时一定要与PTE鉴别, 以免漏诊。

综上所述, 高龄、肥胖、存在心血管疾病、近期创伤手术、存在静脉曲张、卧床制动患者PTE几率大大增加, 呼吸困难、胸痛提示可能PTE, 心电图、心脏彩超等检查敏感性低,D-二聚体阴性特异性有待进一步探讨, 下肢DVT与PTE有相关性需警惕, 仅表现为肺部感染患者虽少, 但易漏诊, 风险极高。对于可疑患者行肺动脉CTA检查有利于风险排除。