妇科腹腔镜手术中不同麻醉方法对呼吸功能的影响

张琦

腹腔镜技术由于给患者造成的创伤小, 能够减轻术后的疼痛感, 身体恢复时间短, 腹部形成的瘢痕小而被广大临床医生和患者认可接受。随着腹腔镜技术及其相关器械设备的不断更新发展, 该技术在妇科临床手术中应用的比例逐渐增大, 并在治疗妇科多种疾病方面获得良好的效果［1］。在腹腔镜手术中需要建立人工气腹, 人工气腹的作用是通过气体产生的压力将腹前壁和腹腔中的脏器分开, 给操作者提供一个开阔的视野, 更加便于操作［2］。本研究选取2015年6月～2017年6月行腹腔镜手术患者60例, 分别采用腰-硬膜外联合麻醉和气管插管全身麻醉, 观察分析两种不同麻醉方法在腹腔镜手术中气腹和体位对呼吸功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年6月～2017年6月妇科行腹腔镜手术患者60例, ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。按照随机数字表法分将其分为A组和B组, 各30例。A组年龄22～61岁, 平均年龄(37.84±5.68)岁；体质量指数(BMI)17～25 kg/m2, 平均BMI(21.31±3.26)kg/m2；ASA 级别［3］：Ⅰ级 22 例 , Ⅱ级 8 例；手术类型：畸胎瘤剥除术4例, 右侧输卵管切开胚胎取出术2例, 卵巢囊肿剥除术4例, 盆腔粘连松解术6例, 盆腔粘连松解术+右侧输卵管切除术2例, 盆腔子宫内膜异位活检术+左侧卵巢穿刺术2例, 盆腔粘连松解术+盆腔子宫内膜异位活检术2例, 子宫肌瘤切除术8例。B组：年龄24～68 岁 , 平均年龄 (38.99±5.63)岁 ；BMI 16～26 kg/m2, 平均BMI(21.42±3.36)kg/m2；ASA级别：Ⅰ级23例, Ⅱ级7例。手术类型：畸胎瘤剥除术2例, 右侧输卵管切开胚胎取出术3例, 卵巢囊肿剥除术3例, 盆腔粘连松解术5例, 盆腔粘连松解术+右侧输卵管切除术4例, 盆腔子宫内膜异位活检术+左侧卵巢穿刺术4例, 盆腔粘连松解术+盆腔子宫内膜异位活检术3例, 子宫肌瘤切除术6例。两组患者的年龄、BMI、ASA级别及手术类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经本院伦理会批准, 所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前12 h均禁食、禁饮, 术前0.5 h,肌内注射阿托品(山东华信制药集团股份有限公司, 国药准字H37021468)0.5 mg + 100 mg苯巴比妥钠(哈药集团三精制药股份有限公司, 国药准字H23021167)。

A组：采取腰-硬膜外联合麻醉, 取右侧卧位, 穿刺点选取在L3～4间隙, 用腰-硬膜外联合麻醉穿刺包(AS-E/S 16#, 江苏省华星医疗器械实业有限公司)进行穿刺, 穿刺针进入硬膜外腔后, 回抽无血液无脑脊液, 放入腰穿针, 拔出腰穿针的针芯, 有脑脊液流出时, 注入0.75%布比卡因(上海朝晖药业有限公司, 国药准字H20056442)1.5 ml, 稀释脑脊液至2 ml缓慢注入, 麻醉完成后换成平卧位, 采用针刺法对阻滞平面进行确定, 5 min进行首次检查, 之后每隔3 min进行1次检查, 15 min阻滞平面没有达到胸8, 则将2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司, 国药准字H31021071)分次注入硬膜外腔 (首次剂量为3 ml, 之后每隔5 min注入5 ml, 直到阻滞平面达到高于胸8)。麻醉后心率(HR)＜60次/min时, 进行阿托品0.5 mg静脉注射。血压＜基础血压的20%时, 进行麻黄素(北京双鹤药业有限公司, 国药准字H11020545)20 mg静脉注射。术中脉搏氧饱和度＜90%时, 进行面罩吸氧3 L/min。

B组：采取气管插管全身麻醉, 麻醉前注入乳酸钠林格氏液(杭州民生药业有限公司, 国药准字H33020035)9 ml/kg进行扩容。静脉注射芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076)4 µg/kg、丙泊酚(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司, 国药准字H20073642)1 mg/kg、维库溴铵(成都天台山制药有限公司, 国药准字H20063411)0.1 mg/kg进行诱导麻醉, 气管插管, 术中连续输注丙泊酚6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字 H20030197)0.225 µg/(kg·min), 间断注入维库溴铵 , 丙泊酚与瑞芬太尼的泵速通过监测血压变化进行调整, 使血压变化保持在基础值的20%以内。手术结束前0.5 h注射芬太尼2 µg/kg进行术后镇痛。术中使用麻醉机(Fabius GS, 德国德尔格公司)进行间歇正压通气, 设置参数为呼吸频率(RR)10～14 次 /min, 潮气量 (VT)8～10 ml/kg, 吸呼比 1∶2。机械通气后15 min进行人工气腹建立。

两组人工气腹的建立均采用开放式或闭合式注气, 将CO2按1 L/min的流速注入腹腔, 注入1 L CO215 min后将平卧位换成手术床倾斜20°Trendelenburg体位, 注气流速设置为6 L/min。术中气腹压维持14 mm Hg。

1.3 观察指标 于麻醉后5 min、气腹后5 min、气腹后15 min、气腹后30 min各时点记录以下测定指标：采用监测仪(MasterScreen PAED, 德国耶格公司)测定脉搏SpO2及PETCO2。采用全自动血气分析仪(ABL 80 FLEX Basic, 丹麦雷度公司)测定和动脉血pH值。比较两组个时间点的呼吸及血气指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉后与气腹后各时间点呼吸指标比较 两组患者各时间点组内及组间同期SpO2比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者在气腹后5、15 min的PETCO2均高于本组麻醉后5 min, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者各时间点组间同期PETCO2比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2.2 两组患者麻醉后与气腹后各时间点血气指标比较 两组患者各时间点组内及组间同期HCO3-比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者在气腹后5 min和气腹后15 min的PaCO2均高于本组麻醉后5 min, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组患者组内各时间点PaO2比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；B组患者气腹后各时间点PaO2均高于本组麻醉后5 min以及A组同期, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者气腹后各时间点动脉血pH值均低于本组麻醉后5 min, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者麻醉后与气腹后各时间点呼吸指标比较( )

表1 两组患者麻醉后与气腹后各时间点呼吸指标比较( )

注：与本组麻醉后5 min比较, aP＜0.05

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表2 两组患者麻醉后与气腹后各时间点血气指标比较 ( )

表2 两组患者麻醉后与气腹后各时间点血气指标比较 ( )

注：与本组麻醉后5 min比较, aP＜0.05；与B组同期比较, bP＜0.05

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3 讨论

腹腔镜手术对患者机体的内环境干扰较轻、创伤较小、住院时间较短、术后的并发症发生率及死亡率较低、医疗费用较少, 所以该术式已经成为大多数妇科医生手术的首选［4］。在临床上建立人工气腹选用的气体主要是CO2, 由于该气体具有不助燃、不易燃、不易爆、几乎全部能够溶解在血液中、气栓形成率较低等优点［5］。CO2人工气腹建立时产生的腹内高压能使隔肌向上移动, 肺顺应性则会减小30%～50%, 增大气道的压力及降低功能残气的体积量［6］。可是, CO2人工气腹建立平稳后, Trendelenburg体位为头低脚高位及潮气量的调节均不会减小肺顺应性［7］。有研究表明［8］, 气道压力的增加幅度同腹腔压力之间有相关性, 差异具有统计学意义(P＜0.05) 。CO2由于具有高扩散性, 随着腹腔内压力的增加, 气体会通过腹膜及腹腔内脏被快速吸收,导致动脉血PaCO2出现不同幅度的增大［9-11］。患者在麻醉状态下能够保持自主呼吸, 是利用呼吸频率的增加进行代偿,使PaCO2能够维持在正常范围；采用机械通气使分钟通气量处于稳定状态时, PaCO2会出现渐进性的增大, 通常充气约30 min左右达到平衡, 继续通气则不再继续增大, 腹腔中CO2的压力能够影响PaCO2增大的幅度［12-14］。正常状态下,监测PETCO2能够间接体现PaCO2水平, PaCO2比PETCO2约高3～6 mm Hg［15］。有研究指出 , 人工气腹期间 PaCO2和 PETCO2两者之间差异不显著, 可以通过监测PETCO2水平对PaCO2水平进行确定, 但对ASA Ⅲ～Ⅳ级以及肺功能不全的患者则需要谨慎判断［16］。在麻醉的同时将镇静程度控制在镇静分级(Ramsay)为2～3级, 患者此时既可以保持安静, 又可以具有一定的清醒和充足的通气量, 这样则能降低低氧血症的发生率［17］。本研究结果显示, 人工气腹建立后两组的动脉血pH值均降低, PaO2指标A组变化不明显, B组气腹后各时间点均高于本组麻醉后5 min以及A组同期, 差异具有统计学意义(P＜0.05) 。表明CO2注入腹腔后溶解于血液中使H+增加,导致pH下降。腰-硬膜外联合麻醉使用的麻醉药较少, 中枢神经受影响较小, 机体对于呼吸及血气指标能够及时纠正,避免呼吸功能受到影响。

综上所述, 妇科腹腔镜手术中采用腰-硬膜外联合麻醉给患者造成的刺激较小, 血气波动较为平稳, 对呼吸功能影响不大, 具有广泛应用的价值。