超声引导下腘窝上坐骨神经阻滞在胫腓骨骨折术后镇痛的应用

刘松彬 王华婴(通讯作者)

（复旦大学附属中山医院闵行分院/复旦大学附属闵行医院/上海市闵行区中心医院 上海 201199）

近年来临床麻醉中超声引导神经阻滞技术得到迅速发展，腘窝上坐骨神经阻滞是减轻膝关节以下手术麻醉疼痛的有效措施。胫腓骨骨折手术是临床常见的手术，术后患者疼痛较剧烈。本研究拟探讨超声引导下腘窝上坐骨神经阻滞在胫腓骨骨折术后镇痛的效果，为临床应用提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行胫腓骨骨折手术患者60例，性别不限，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22～72岁，BMI：18～30kg/m2。根据电脑随机表格分为二组，腘窝上坐骨神经阻滞组（P组）、对照组（C组），每组各30例。排除不愿意参加实验者；有交流沟通障碍以及有中枢或外周神经系统疾病；肝肾功能障碍，凝血功能异常及局麻药过敏史者；有心脏病、糖尿病、高血压等心血管疾病的患者；术前24小时内使用过镇痛药物；穿刺点存在感染者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者入室，建立静脉通路后，以10ml.kg-1.h-1的速度输注乳酸林格式液500ml。常规监测ECG、BP、HR、SPO2，予面罩吸氧（5L/min）。

P组患者于手术前行超声引导下腘窝上坐骨神经阻滞。患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈曲。采用碘伏消毒铺无菌巾，用便携式超声仪（型号：Venue40，美国GE医疗集团）检测超声图像，使用无菌超声探头保护套包裹7.5MHz的高频探头，在超声引导下实施神经阻滞操作。将超声探头垂直股骨放置于腘窝横纹上方，找到腘动脉、坐骨神经以及坐骨神经的分支胫神经和腓总神经，明确坐骨神经的位置。采用平面内技术，超声实时引导穿刺针进针，回抽无血后注入0.5%左旋布比卡因20ml，采用多点注射法，尽量使局麻药液充分包裹坐骨神经。神经阻滞操作完成后观察15min有无不良反应发生，无不良反应发生后行喉罩通气全身麻醉。C组患者不进行神经阻滞操作，直接行喉罩通气全身麻醉。

全麻诱导采用全凭静脉诱导，丙泊酚输注采用血浆浓度靶控模式，丙泊酚的初始靶控浓度为：3mg/L；舒芬太尼0.2µg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg静脉推注。置喉罩行后机械通气，术中维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。术中采用全凭静脉麻醉，手术开始前3分钟，采用血浆靶控模式输注瑞芬太尼，瑞芬太尼的初始靶浓度为：3µg/L，麻醉过程中根据患者的血压和心率变化，以及手术操作调整瑞芬太尼和丙泊酚的靶控浓度，丙泊酚靶控浓度维持在3～3.5mg/L，瑞芬太尼浓度维持在3～5µg/L。手术结束即刻停止靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复，清醒后拔除喉罩。术后给予镇痛泵（配方：舒芬100ug，格拉司琼0.6mg 用NS稀释成100ml；镇痛泵的参数设置为：负荷量2ml，背景剂量2ml/h，单次剂量0.5ml，锁定时间15min）。待患者神志、呼吸恢复好，循环稳定送回病房。

1.2.2 观察指标

（1）记录患者术后3、6、12h疼痛VAS评分，当VAS评分大于3分且单次剂量10min后无明显改善，给予静脉注射凯纷50mg补救镇痛，并记录补救镇痛率。

（2）于术后12小时记录患者镇痛效果的满意度，进行10分制评分（0分，非常不满意；10分，非常满意）。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料均以均数±标准差（±s）表示，计数资料用比率表示（%），组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

本研究60例患者均顺利完成手术，二组患者无一例发生局麻药中毒和穿刺相关的神经损伤、感染及血肿。

2.1 二组患者一般资料的比较

二组患者性别、年龄、体重指数（BMI）和手术持续时间的差异无统计学意义，见表1。

表1 二组患者的一般情况比较（±s）

表1 二组患者的一般情况比较（±s）

P组（n=30） C组（n=30）P值性别（男/女） 16/14 18/12 0.795年龄（岁） 43.3±12.2 44.5±10.2 0.447体重指数（BMI） 23.2±1.9 23.1±1.8 0.819_手术持续时间（min） 65.2±7.6 63.2±7.5_0.748

2.2 术后各时点VAS评分、补救镇痛及镇痛满意度

P组患者术后3h和6h的VAS评分显著低于C组（P＜0.05），二组术后12h的VAS评分差异无统计学意义。P组患者术后3补救镇痛率显著低于C组（P＜0.05）。P组患者术后镇痛满意度评分显著高于C组（P＜0.05）。见表2。

表2 二组患者术后3h VAS评分、术后6h VAS评分、术后12h VAS评分、 补救镇痛率、术后镇痛满意度评分的比较（±s）

表2 二组患者术后3h VAS评分、术后6h VAS评分、术后12h VAS评分、 补救镇痛率、术后镇痛满意度评分的比较（±s）

注：与C组相比：* P＜0.05。

P组（n=30） C组（n=30）术后3h VAS评分 2.0±1.0* 3.1±1.0术后6h VAS评分 2.1±0.9* 2.9±0.9术后12h VAS评分 2.1±0.7 2.4±0.8补救镇痛率（未追加／追加凯纷50mg） 28/2* 22/8 术后镇痛满意度评分 8.1±0.9* 7.1±1.2

3.讨论

胫骨骨折患者术后疼痛会促进炎症介质、细胞因子释放，引起患者血压升高、HR加快、心律失常等，不利于患者术后康复。完善术后镇痛成为术后康复的重要影响因素。腘窝上坐骨神经阻滞可致整个下肢远端2/3部分麻醉。腘窝上坐骨神经阻滞联合喉罩麻醉，为胫腓骨骨折手术患者提供充分的术中及术后镇痛，同时对患者下肢肌肉的活动能力影响较小，患者膝关节能弯曲，利于患者术后早期康复训练。传统的下肢神经阻滞寻找异感，在神经周围浸润麻醉。相比传统神经阻滞，超声引导下神经阻滞提高了神经阻滞的安全性及成功率，同时减少盲目穿刺导致的损害