新农合医疗保险基金绩效审计的策略选择

2018-07-26■李礼

审计与理财 2018年7期

■李礼

2003年开始，我国逐渐推行了新型农村合作医疗制度，现已形成了“农民个人缴纳+集体扶持+政府资助”相结合的资金筹集模式。作为一种特殊的国家惠民政策，新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）能够为农民提供有力的医疗保障，减轻其经济负担，对农村社会的健康发展与和谐进步起到重要的作用。随着国家投入资金规模的不断提高，以及参合农民数量的持续增加，新农合基金也处在了较高水平。作为一个新生事物，新农合医疗的有效运行能够在农村社会中发挥重要作用，但保险基金在管理当中还存在体制和机制的问题。为此，有必要针对新农合医疗保险基金开展绩效审计工作，借此摸清各地新农合基金筹集、使用与管理的基本情况，切实保障农村居民的医疗保障权益，让新农合医疗保险基金最大限度的发挥作用。同时，借助审计工作的介入，能揭示其存在的管理不规范问题，给出具有建设性、针对性以及可操作性的审计意见。此外，完善并发展新农合医疗保险基金绩效审计理论体系，能更好发挥审计监督的功效，逐步朝着规范化、制度化与法制化的方向发展。

一、新农合医疗保险基金绩效审计意义与审计过程

按照“十九大”报告的指引，我国要在2020年搭建起覆盖城乡居民的社会保障体系，让所有社会成员都能够享受到基本生活保障。其中，新型农村合作医疗保险作为我国社会保障的关键组成部分，它的有效运行惠及广大的农业人口，还能让农民享受到更为直接、丰富、高层次的社会保障，是实现农村脱贫、防止因病致困返贫的关键举措。

1.新农合医疗保险基金绩效审计的现实意义。

新农合医疗保险基金的来源广泛、渠道多样，具有相对特殊的运作范式。因此，在对这类基金开展绩效审计时，和传统财务审计不同的是，重点要放在审计对象对职责的履行效果方面，尤其要对基金管理、资金分配和使用后的成效进行评判，更要对其经济性和合理性开展审计工作。此外，要对审计对象的基金管理使用情况，包括资金的投入和产出，以及产生的经济效益与社会效益等进行监督。借助对新农合医疗保险基金经济性、效率性与效果性的绩效审计，能够在很大程度上规范基金的筹集、管理与使用，对于确保基金安全性、完整性是大有裨益的，也能够借此降低非法行为的发生。此外，通过绩效审计的介入，还能够让新农合制度更加完善，农民的身体健康与切身利益能够得到更为全面的保护。

2.新农合医疗保险基金的绩效审计过程。

需要依据设定的审计目标与审计方案进行，在优化审计内容与审计重点之后，按照以下过程开展工作：

（1）确定新农合医疗保险基金的绩效审计目标。在审计工作开始之前，需要安排专人检查新农合财政专户，看其是否以“收支两条线”开展工作。同时，要检查新农合医疗保险基金的保值增值管理的有效性、合法性和合规性，对基金保值增值操作中存在的违规购买高风险投资品种等问题要予以关注，以确保基金安全。（2）对审计对象内部控制情况开展审查。审计人员在对新农合医疗保险基金进行绩效审计时，应随时、随机观察新农合医疗保险基金的报销情况，查看患者合作医疗卡、身份证（或者户口本）以及转诊证明等相关资料的真实性，防止出现冒名顶替的情况，让套取基金的行为消失在萌芽之中。此外，审计人员应检查患者医院出入院标准是否和实际情况相符，对于诱导农民住院和过度医疗的行为要坚决予以纠正。（3）对审计对象的财务收支情况进行审计，确保其具有真实性和合法性。在这一环节，审计人员需要针对财务收支的情况确定审计目标，据此对新农合医疗保险基金的财务收支会计处理过程和结果进行审查，看其是否符合现行的会计准则和相关规定，同时要审查审计对象会计报表编制和列报的真实性和完整性，借此发现因差错或者舞弊带来的会计信息失真和不对称等问题。

二、新农合医疗保险基金绩效审计的难点

对我国新型农村合作医疗保险基金绩效审计工作进行考察和分析之后发现，保险基金无论是在筹集、管理还是在使用过程中，都存在筹资水平低下、基金结余数额较大的问题，更为重要的是，由于监管的缺位，出现了很多错报漏报、资金被挪用的情况。这些现象的出现，使得部分农民因病致贫返贫的问题并没有得到根本解决。因此，在构建和完善新农合保障体系的过程中，需要对新农合医疗保险基金绩效审计的难点进行准确而全面的把握，能够体现经济性、效率性和效益性。

1.药品进销管理规范性有待提升。

我国新型农村合作医疗保险事业的起步较晚，有关部门对医院药品的进销工作缺乏有效的监管与限制，这就使得部分以盈利为目的的医院借助抬高药品售价以及医生大量开药的形式攫取更多利益。尤其在药品进销环节上，已有的审计工作发现，在过去的几年中，虽然国家对相关药物采取了限价处理，以此降低农民的医药支出负担，但是还有很多西药通过变换药品名称等形式赚取“天价差价”。比如，部分治疗糖尿病的特效药的平均差价率超过了1 000%，部分进口消炎药的平均差价率超过了500%。

2.报销补偿机制的合理性不足。

在接受新农合医疗保险的过程中，农民受益在很大程度上依靠报销补偿制度以此消减就医负担。可是，在很多情况下，农民对新农合医疗保险报销的范围和比例表现不满，报销制度存在十分明显的缺陷。比如，虽然新农合定点结算机构会对新农合报销目录中的药品依据特定比例进行补偿，但补偿之后的药价依旧处于高位。究其原因，是因为报销范围狭窄，农民就以只能报销当地颁布目录内给出的项目，很多疾病和意外伤害均不在报销范围之内，农民无法从中获得实惠，让农民参合的积极性大打折扣。

3.套取资金现象禁止难度大。

部分医院虚构业务作假账，借此套取新农合医疗保险基金。即便如此，在调取原始凭证，再到药厂和银行等相关部门获取有价值的信息时，也只能得到一些间接证据，导致审计难度无形中增加。同时，部分医院借助假发票和编造虚假购销药品业务的方式，以现金支付形式代替医院的相关支出，借此获取非法收益，并在这一过程中完成了对税收的“合理避让”。这是因为在我国长期处在城乡分割和地区分割的状态之中，农村社会保障处在社会保障的边缘地带，新农合医疗保险基金虽然将农村人口吸纳在保障体系之内，但监管工作却未能及时跟进，造成新农合医疗体系总体布局绩效较差。

4.过度医疗导致基金浪费严重。

在利益的驱使下，一些医院的管理重点不断转移，越来越多利润较高的环节受到了决策层的关注，而其他环节的管理极为松散。这样就出现了医生乱开药、乱检查的现象，验血、超声波等诊疗频率长期处于高位。比如，某县级医院，出现了一人一年的微波治疗超过150次，一人一年的B超次数超过50次、一人一次就以验血超过10次，彩超检查一年超过30次。如此过度医疗看似对患者的“关心”，且无形中年增加了医院和患者本身的负担，也让新农合医疗保险基金的使用出现了偏差。以后如果不对这类涉及医疗服务质量与医疗服务费用不规范行为进行严格监管，就会继续损害农民健康并提升农民医疗费用支出，甚至会影响到农民对新农合医疗的信任度，打消其积极性。

三、新农合医疗保险基金绩效审计的策略选择

为了充分发挥新型农村合作医疗保险基金作用，进行绩效审计时，需要在拓宽审计范围、强化“顶层设计”的过程中，追踪专项资金的流向、识别过度医疗资源、完善准入体制与法规建设、创新审计方法，促进新型农村合作医疗保险和社会保障体系的持续发展和进步。

1.完善准入体制与法规建设。

目前，新农合医疗保险定点医院的诊疗水平存在较大差异，管理机制和体制建设也高低不一。为此，政府需要发挥其主观能动性，对此类意愿进行级别划分，对部分管理规范、具有较高社会信誉，能够严格遵守医保政策和新农合政策的意愿，要在用药、诊疗科目的选择方面放宽准入限制，让更多民营医疗机构进入到新农合定点医院的队列之中。同时，地方政府要对新农合定点医院加强管理，与审计机构共同开展监督工作，尤其要对定点医院实际发生的财务数据与业务情况开展系统审查，以此保证新农合业务合规和合法。

2.创新审计方法。

随着医疗保险体系保障范围的持续扩大与保障程度进一步提升，单纯依靠查阅档案、账表以及凭证的办法已经难以满足绩效审计全覆盖的时代要求。因此，对新农合医疗保险基金进行绩效审计时，需要统筹和调配审计力量，对审计组成员及其专业结构进行调整和优化，借此强化绩效审计的整体性与宏观性。比如，在这一过程中，有必要推行计算机审计、大数据审计和云审计，借助数据库和云计算等知识对新农合医疗保险基金信息管理系统内的资金筹集、管理与使用之数据予以全面而有效的审核，让审计范围更加全面，审计风险更加可控，在有效提升绩效审计效率的同时，防止基金被挤占与挪用。

3.追踪资金的流向。

对新农合医疗保险基金开展绩效审计时，应根据经验对医院的新农合财务与相关业务开展全面审查。期间，不应单纯局限在会计报表与业务报表本身，还应对审计对象的原始会计凭证与具体业务发生凭证之真伪予以审查，借此追踪相关资金的流向。比如，可以联系药厂和银行等组织，取得药品发货单和银行对账单等资料，验证审计对象业务的真伪。这样，确保绩效审计结果更为准确，不会被审计对象的会计报表与业务报表表面现象迷惑。

4.识别过度医疗资源。

在套取新农合资金的过程中，因为诊疗模式的多样性和非标准性，以及患者对诊疗方法没有形成足够而正确的认知，使得过度医疗逐渐成为十分普遍又具有隐蔽性的操作范式。因此，对新农合医疗保险基金进行绩效审计时，需要重点识别过度医疗问题，这对于审查新农合医院诊疗行为是异常关键的。期间，需要认识到医院业务具有较强专业性的特点，审计人员要在开展审计工作时，经常性的咨询外部专家，让筛选出的相关数据得到有经验的医务人员与专家学者的指点。此外，审计人员要不断搜集新农合管理部门信息系统内的有关数据，对新农合定点医院的诊疗数据予以全面筛查。比如，要依据患者的就医次数、医生坐诊频率以及发生的诊疗金额等口径开展查询工作，借此发现存在的不合理信息，判断诊疗工作中的不合理之处。