腹腔镜直、乙状结肠切除术经脐取标本及脐再造术临床研究

黄雄 刘德顺 张光全 廖忠 吴先麟 蒲成容 赵元勋

摘要 目的：探讨腹腔镜直、乙状结肠切除术经脐取标本及脐再造术的可行性研究。方法：收治腹腔镜直、乙状结肠肿瘤切除经脐取标本及脐再造术患者76例作为试验组，对照组为同期腹腔镜直、乙状结肠肿瘤切除经左下腹5cm切口取标本患者27例。结果：两组手术时间、出血量、吻合口漏、切口感染差异无统计学意义（P>0.05），试验组再造的脐部瘢痕隐蔽，对照组左下腹腹壁5 cm手术瘢痕明显，两组美容效果差异有统计学意义（P）<0.05）。结论：腹腔镜直、乙状结肠切除术经脐取标本及脐再造术方法可行，腹部美容效果明显，有临床价值。

关键词 腹腔镜直、乙状结肠切除术；经脐取标本；脐再造术

腹腔镜直、乙状结肠切除术已经是广泛应用的微创手术，采用3～4个腹壁孔就能很好地完成肿瘤的顺利切除，但标本不能从腹壁孔取出，不得不在左下腹再做一个5 cm切口取标本，使微创实质意义得分下降[1，2l。2010年10月-2018年1月收治腹腔镜直、乙状结肠肿瘤切除患者76例，标本从延长的脐部孔取出，再行脐整形再造术，收到良好的疗效，报告如下。

资料与方法

2010年10月-2018年1月收治腹腔镜直乙状结肠肿瘤切除经脐取标本及脐再造术患者76例作为试验组，男29例，女47例；年龄33～72岁，平均56岁。对照组为同期腹腔镜直乙状结肠肿瘤切除经左下腹5cm切口取标本患者27例，男9例，女18例；年龄35～75岁，平均57岁。两组病例选择标准：①无腹部手术史；②肠镜检查及活检病理诊断为恶性肿瘤；③术前检查无腹腔镜手术禁忌证。两组性别、年龄、基础疾病及术前常规检查差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：①试验组：术前口服泻剂常规肠道准备，膀胱截石位，气管内插管全麻，沿脐下、耻骨上、左右中下腹布4个TroCar孔。游离乙状结肠、直肠及肿瘤肠段，切除肿瘤肠段。沿脐部穿刺孔弧形切除部分腹壁组织扩大脐孔3～4 cm，经此扩大的脐孔取出肿瘤肠段标本，并经此孔拉出已游离的乙状结肠近端，在体外放置好吻合器底钉座后送回腹腔，经肛门放人吻合器进行直肠与乙状结肠端端吻合。整形再造脐部，肚臍再造术采用环形间断内收缝合法，分4层对肚脐进行整形再造。a.缝合腹膜：一般约6～8针；b.缝合筋膜：一般约5～6针；c.缝合皮下组织：一般约4～5针，此层缝合适度修整，为皮肤缝合创造条件；d.缝合皮肤：用可吸收线皮内稍做修整缝合。一般经过4层缝合后可恢复肚脐的解剖层次，避免脐疝发生，新肚脐的形态可呈一条纵向垂直的裂缝状，达到与真肚脐同样的效果。使之达到脐部外形状[3]。②对照组：腹腔镜游离乙状结肠、直肠及肿瘤肠段，切除肿瘤肠段后，在左下腹做5cm切口，切除肿瘤肠段经此切口拉出，在此处体外放置好吻合器底钉座后送回腹腔，经肛门放人吻合器进行直肠与乙状结肠端端吻合。

观察指标：①两组手术时间、出血量、吻合口漏、切口感染、住院时间等；②术后随访两组手术患者脐部、左下腹切口瘢痕愈合情况，对是否有美容意义进行对照分析、评估。

统计学分析：应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料用率（%）表示，对照病例组间差异采用μ或x2检验进行比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

试验组76例腹腔镜下手术顺利，手术时间180～190 min，平均146 min；术中出血量50～120 mL，平均65mL；术后进食时间2-3d，平均2.3d；术后住院时间8～12d，平均9.5d；切除标本长度14～21Cm，肿瘤直径4～6cm；术后病检标本两断端均无肿瘤细胞。术后病检低分化腺癌19例，高分化腺癌27例，腺癌合并黏液腺癌23例，绒毛状腺瘤7例。术后无吻合口漏、腹腔感染并发症，切口感染3例换药3周愈合，脐部切口瘢痕隐蔽。随访6个月20例，12个月15例，18个月19例，24个月31例，均无肿瘤复发、切口种植及脐疝发生，整形后的脐部形态美容效果明显。对照组27例手术时间、术中出血量、住院时间、切除的肿瘤标本、病检结果及术后并发症与试验组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组再造的脐部瘢痕隐蔽，对照组左下腹腹壁5cm手术瘢痕术后24个月不但明显可见，而且还存在痒痛。两组美容效果差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

腹腔镜直结肠切除术现已逐步普及，也是微创外科临床应用标志性技术之一。关于取出切除肿瘤肠段标本问题，过去都是采用左下腹腹壁5cm切口来解决。这5cm切口虽然小，腹壁却留下终身疤痕，对追求美容意义的年轻女性患者来说，是件遗憾的事，尤其是良性的绒毛状腺瘤患者。近年来文献报告不少有关采用经肛门自然腔道取出手术标本，但肿瘤标本较大者仍然闲难，遇到的问题也不少，而且放置吻合器底钉座也闲难。我们采用的经脐取标本及脐再造技术，有下列优越性：①避免了左下腹腹壁单独再开切口，这对腹腔镜直结肠微创手术来说，使得微创外科理念体现得更充分，不然号称腹腔镜打孔手术，最后腹部还是有一条切口，手术瘢痕永远地留在患者的腹壁。②脐部扩大的切口，是脐孔的延长，没有另外切口，其创伤比左下腹腹壁单独再切口小，更能体现微创意义。③经脐孔延长的切口取手术标本，不受肿瘤标本大小的影响，可根据患者具体情况扩大切口，远比经肛门取标本容易得多。④整形后脐再造，近期脐部还可见明显的手术瘢痕；经远期随访，脐部手术瘢痕已被再造的脐部形态所隐蔽，初看还不易察觉，充分表明了此手术的美容意义。

参考文献

[1]王存川.沈莹莹.脐孔存腹腔镜手术中的价值及应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，l5（7）：481-484.

[2] Waters JA，Rapp BM，Guzman MJ.el aI.Sin-gle-port laparoscopic right hemicolectomv：the first 100 resecitions[J].DisColon Rectum，2012，55（2）：134-139.

[3]邓亨怡，黄雄，沈健，等.经脐腹腔镜乙状结肠肿瘤切除并脐再造术（附6例报道）[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（11）：1222-1223