术前超声造影联合FNAC定位与定性检查在乳腺癌前哨淋巴结活检中的意义

吴晓琴 刘晓岭 于志强 钟洁瑜 郝 璐 胡 慧 崔军威 刘 军 程 苒 孙德胜 韦 伟

(北京大学深圳医院乳腺甲状腺外科，广东 深圳 518036)

前哨淋巴结(SLN)指最先接受来自肿瘤淋巴引流的淋巴结，解剖学上指最先接受某器官或组织淋巴引流的第一站淋巴结〔1〕。在乳腺癌患者中，前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫(ALND)是评估肿瘤分期、预后的一个重要组成部分。对于乳腺癌无淋巴结转移患者5年生存率可达90.5%；有淋巴结转移患者5年生存率为53.6%〔2，3〕。乳腺癌淋巴结转移最常见途径是腋窝淋巴转移途径，发生率为79.4%〔4〕。超声造影对SLN识别的正确率为97.03%，对于SLN是否转移的鉴定准确率为85.2%，充分证明超声造影技术对于SLN定位、定性诊断的可行性〔5〕。超声造影联合细针穿刺细胞学检查(FNAC)是评价SLN转移的新兴研究方法，它可在造影引导下动态观察淋巴管走形，捕捉第一个增强淋巴结即为SLN进行细针穿刺，获取病理结果。该方法定位准确，方法简练，费用低，无辐射，创伤小，耐受性好。本文探讨术前超声造影联合FNAC诊断乳腺癌SLN转移的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2017年7月北京大学深圳医院乳腺外科经病理确诊为乳腺癌的患者，纳入标准：①术前超声造影提示为4级以上恶性肿瘤者；②在医生建议下自愿行乳腺癌改良根治术、保留乳房的乳腺癌根治术或全乳房切除术者；③乳腺或腋窝未接受过放疗或化疗者;④腋窝淋巴结未进行过活检者；⑤非妊娠期或哺乳期；⑥既往未行乳腺或腋窝交大手术而破坏此区域的淋巴回流者。共纳入63例进行最终分析。患者均行乳腺癌改良根治术、保留乳房的乳腺癌根治术或全乳房切除术，术中应用染料法或联合法探测SLN，切除腋窝SLN送术中冰冻及常规病理检查，根据常规病理检查结果分为转移组与未转移组。患者术前均接受局部淋巴结超声造影联合FNAC检查，并签署检查知情同意书。医院伦理委员审核批准该项研究，药品和保健产品监管机构批准本研究中六氟化硫微泡的应用。

1.2研究方法

1.2.1仪器与材料 超声诊断仪采用百胜Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪，配有对比脉冲序列造影成像技术。使用频率10 MHz的线阵探头，造影时仪器的调节和参数的设定，包括机械指数、增益、动态范围、发射聚焦、深度等，在每次造影过程中均保持不变。动态造影图像采集储存于超声仪器硬盘中。造影剂采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue，配置前为白色冻干粉末。细针穿刺抽吸采用22G或更细的穿刺针，或采用7号针头，5 ml注射器1～2支。麻醉采用皮肤及皮下局部麻醉，麻醉药常用2%利多卡因注射液。

1.2.2常规超声检查 先对患者实施常规腋窝超声检查，观察腋窝淋巴结情况，记录淋巴结个数、大小、形态、边界、内部回声、皮髓质情况。

1.2.3超声造影 在乳晕外上象限处皮下行2%利多卡因局部麻醉，注射2.4 ml SonoVue造影剂，注射后轻轻按摩注射部位，以利于造影剂快速流动。同时启动CPS系统，于注射部位探测淋巴管并沿淋巴管追踪淋巴结，第一个增强的淋巴结即被认定为SLN，显示多条淋巴管时分别将沿各淋巴管追踪发现的第一增强的淋巴结认定为SLN，进行体表标记定位。

1.2.4超声引导下细针穿刺 常规消毒铺巾，局部麻醉后进行超声引导细针穿刺抽吸，将22G细胞学穿刺针在超声引导下穿刺至SLN皮质处，拔出针芯，将针套外接5ml注射器并保持1～2 ml负压进行多点多方向抽吸，超声造影同时发现多个SLN时，则所有SLN均进行穿刺。抽吸时小幅度提拉下插穿刺针数次，以便能够吸取更多细胞。抽吸完毕后释放负压拔出穿刺针套，将针内抽吸物涂片6张，并即刻置入95%乙醇溶液中固定标本，行细胞学病理检查。

1.2.5病理检查 所有患者术中采用染料法或联合法探测SLN，经手术直接摘除SLN。术中送快速冰冻检查，术后将切除淋巴结标本进行甲醛溶液固定、石蜡镶嵌切片，苏木素-伊红(HE)染色，病理检查。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行分析，分类变量以率来表示，计算超声造影引导下FNAC检查的准确度、灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率等。

2 结 果

2.1研究对象特点及肿瘤特征 患者年龄27～78岁，其中<45岁29例(46.0%)，≥45岁34例(54.0%)，年龄分布较均匀。应用染料法检测56例(88.9%)，联合应用法检测7例(11.1%)。63例患者均接受超声造影检查，共发现SLN 91个，其中41例各检出1个SLN，17例检出2个，4例检出3个，1例检出4个，SLN检出率为100%。患者恶性程度较高，其中浸润性癌48例(76.2%)，原位癌13例(20.6%)，特殊性癌2例(3.2%)。临床分期0期12例(19.0%)，Ⅰ期22例(34.9%)，Ⅱ期28例(44.4%)，无法分期1例(1.6%)。分子分型：Luminal B型43例(68.3%)，Luminal A型10例(15.9%)，Her-2过表达型6例(9.5%)，三阴型4例(6.3%)。乳腺肿物直径6～51(平均20.51)mm。手术方式：全切36例(57.1%)，保乳27例(42.9%)。

2.2SLN转移统计 手术病理证实16例(25.4%，14例宏转移，2例微转移，0例单独的肿瘤细胞)有淋巴结转移，见较多上皮样细胞呈不规则片块状，上皮细胞核增大、大小形状轻度不规则、胞质红染。淋巴结组织中可见巢团状异形细胞，见图1、图2。

图1 SLN穿刺病理阳性

图2 SLN常规病理阳性

转移组16例患者中，12例超声引导下穿刺发现恶性细胞，4例未发现恶性细胞；术中冰冻及常规病理16例均发现恶性细胞。未转移组超声引导下穿刺、术中冰冻及常规病理47例均未发现恶性细胞。术前超声造影联合FNAC诊断乳腺癌SLN 转移的准确度为93.65%，灵敏度75.00%，特异度100.00%，假阴性率25.00%，假阳性率0.00%。

2.3转移组中穿刺阴性患者资料分析 手术结束后，对4名淋巴结转移患者进行统计，2例宏转移(2例≤2淋巴结转移，0例>2淋巴结转移)，2例微转移。在4个假阴性患者中全部只有淋巴结转移，ALND没有进一步的淋巴结转移。见表1。

2.4转移组中穿刺阳性患者资料分析 手术结束后，对12例穿刺阳性的淋巴结转移患者进行统计。结果显示，12例宏转移(6例≤2淋巴结转移，6例>2淋巴结转移，0例微转移)，50%穿刺阳性的淋巴结转移患者，不仅有SLN转移，ALND发现进一步的淋巴结转移。

表1 转移组中穿刺阴性患者资料

3 讨 论

SLN活检术(SLNB)已经成为早期乳腺癌病人的常规诊疗程序，ALND仍然是SLN阳性治疗一个标准。尽管根据ACOSOG Z0011和IBCSG 23-01数据，早期的保乳、腋窝淋巴结转移不超过2个，术后辅以全身治疗、局部放疗的患者可以不行ALND〔6，7〕。但这些结论仍然需要经过精心设计的实验来验证。

现有的SLNB的局限性引起了替代方法的开发，绿荧光(ICG)、超顺磁氧化铁纳米粒子(SPIO)和对比度增强超声造影(CEUS)已经被报道为新的乳腺癌活检技术可行的替代方案〔5〕。其中，六氟化硫微泡作为一种惰性气体是目前最受欢迎的超声造影剂，它通过肺和肾代谢，并且过敏率较低，对人体几乎无害。

于志强等〔8〕对30例乳腺癌患者行超声造影联合亚甲蓝淋巴结内注射定位、活检SLN预测腋窝转移状况的准确率96.2%(25例)，敏感性92.3%(12例)，特异性100%(13例)，充分证明乳腺癌超声造影所获得的SLN为乳腺癌转移的第一站淋巴结。

术前超声造影联合FNAC是为了确定早期患者准确的术前腋窝情况，准确地进行腋窝手术。本研究显示，术前超声造影联合FNAC有高敏感性和高特异性，可能成为一个常规的初始腋窝手术的评估手段执行。研究〔9〕发现二维超声提示腋窝淋巴结转移的敏感性在54.7%～92.3%，特异性在80.4%～97.1%。以上数据表明超声只是一个适度的准确性，并没有提供足够的准确性来决定指导手术治疗。研究中，我们发现了假阴性4例(6.3%)。其中1例术后证实有2枚淋巴结转移，考虑是研究初始阶段，技术及操作不成熟所致，此种情况可由实验例数增多，操作熟练后克服；另2例为微转移，1例为淋巴结被膜内转移，考虑为淋巴结病变较小，病变部位并未被细针穿刺所导致。

统计假阴性和真阳性患者，ALND计算出来腋下淋巴结转移的总数目发现，真阳性患者转移数目明显高于假阴性患者的检测结果。穿刺阴性患者腋窝淋巴结更倾向于无转移、微转移或≤2个淋巴结转移。4例假阴性患者术后并未发现有大量腋窝淋巴结转移。相比之下，12例的真阳性的患者中有6例(50%)术后发现有3个或多个淋巴结转移。所以，有假阴性患者术后不太可能有广泛的腋窝转移，而在真阳性的患者中有更大的可能会有3个或更多的LN大分子。

当超声引导细针穿刺阳性，则SLNB可以省略并直接行腋窝淋巴结清扫，这样就能够减少外科手术的数量。另外，超声引导细胞穿刺除了用于术前分期，还可以用于化疗前的腋窝非手术分期〔10〕。通过外科手术证明术前超声造影联合FNAC的准确率、敏感性、特异性足够高时，那么对于化疗前的腋窝非手术分期就有足够的把握，这对于腋窝淋巴结阴性的患者新辅助化疗后保腋窝的手段又提供了新思路。本文所用方法可能会是临床上一个新技术的应用，但它仍然需要一个大样本数据和多中心试验及需要有一个安全性和治疗性的长时间跟踪随访的数据。

通过术前超声造影联合FNAC定位、定性检查来诊断乳腺癌SLN是否转移的方法，定位准确，定性可靠，方法简练，设备要求少，特别是节约了术中时间、减轻医生压力，可成为临床判断乳腺癌SLN状况的一个新方法。