基于广东省中医院慢性疾病管理门诊以因子分析法分析广东地区强直性脊柱炎证候分型特点❋

邱冬妮，赖勇辉，谭 希，何羿婷

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广州 510120； 2. 广州中医药大学第二附属医院 510120)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种发生于骶髂关节和脊柱关节以慢性炎症为主的免疫炎症性疾病，其致残率高，特别是有严重关节外表现的AS患者病情多难以控制，其疾病及生理功能受限给患者及家庭带来了严重影响，中医药对改善AS患者的症状及延缓病程进展有一定的优势。

为进一步阐明AS的中医证候分类特点及量化诊断规律，规范证候诊断，本研究拟在广东省中医院的慢性疾病门诊管理的基础上，以大样本临床病例为基础，应用现代统计学因子分析法分析AS不同证候的症状体征，探讨AS的中医证候分型及诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省中医院2016年1月至2016年12月经慢性疾病管理门诊确诊为AS的门诊病人，在306例AS病例中，男236例(77.1%)，女70例(22.9%)，年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄31.7(31.74±9.273)岁。

1.1.1 诊断及纳入标准 参照美国风湿病学会1984年修订的《强直性脊柱炎纽约分类标准》[1]。纳入标准：符合AS诊断标准者，知情同意且自愿接受调查。

1.1.2 排除标准 合并有严重心、肝、肾等疾病，不能配合、信息资料缺损者。

1.1.3 信息采集 制定中医证候信息调查表，采集纳入病例的相关信息，包括证候诊断、证候分型、症状和辅助检查等。

1.2 研究方法

1.2.1 证候诊断及分型 风湿专家何羿婷[2]在先师焦树德[3]的基础上进一步提炼出大偻的常见证候，据此分为肾虚督寒证：表现为腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部转侧、俯仰受限，见寒加重，得热则舒；痹阻肢节证：表现为腰脊尻疼痛，兼见四肢关节游走性疼痛，一般痛处喜暖怕凉，脉多沉弦；督寒脾湿证：表现为脊背僵痛、遇寒加重、得热则舒，疲倦乏力，少气懒言，投身困重，口淡不渴，大便溏泻不爽、脉细等症；督寒标热证：表现为腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，喜凉爽，大便或干，舌苔薄黄，脉数大有力等；肝失疏养证：表现为脊背僵痛，胸部憋闷，气短，两胁隐痛，气郁加重，脉弦急；肾督痰瘀证：表现为脊背僵直，难以屈伸，以刺痛为主，舌黯有瘀斑，苔白腻，脉滑。

1.2.2 症状分级 参考1988年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效判定标准及2002年《中药新药临床研究指导原则》[4]中的疗效判定标准：①腰、臀、髋疼痛：无(0分)；轻微：不影响工作(1分)；中度：影响部分工作和生活(2分)；重度：活动受限，严重影响工作及生活(3分)；②晨僵：无(0分)；较轻：≤30 min(1分)；较重：>30 min且≤60 min(2分)；严重：>60 min(3分)；③夜间疼痛：无(0分)；轻微：不影响睡眠(1分)；较重：影响睡眠，翻身受限(2分)；剧烈：甚至整夜不得缓解(3分)；④怕风怕凉：症轻间短(1分)；时作加衣才减轻(2分)；持续甚至加衣被不能缓解(3分)；⑤倦怠乏力：无(0分)；有(1分)；⑥四末不温：无(0分)；有(1分)；⑦身热不扬：无(0分)；轻度：身热时作、时短，体温≤37.5 ℃(1分)；中度：身热较甚时较长，反复发作，37.5 ℃<体温≤38 ℃(2分)；重度：身热缠绵难愈，体温>38 ℃；⑧外周关节红肿热痛：无(0分)；有(1分)；⑨口干口苦：无(0分)；有(1分)。

1.2.3 变量筛选 将所有的症状和体征施行赋值量化，计算每项中医症状及四诊参数出现的频率。从中筛选取出现频率>15%及部分<15%但对AS证候诊断有重要临床意义的变量进行因子分析统计。

1.3 统计学方法

采用双人双机独立录入数据，用Excel软件建立课题数据库。使用SPSS16.0 软件，基础数据用单因素进行描述性分析。因子分析采用Analynaze/Dimension Reduction/Factor程序对资料进行探索性分析，以最大正交旋转法完成旋转方法。一是使用KMO统计量计算相关变量的相关性，在此基础上用Bertlett球型检验P值；二是以主成分分析变量获取原始变量的变量共同度，变量共同度集中反映变量中原始信息对被提取因子的表示程度；三是以“特征值>1”的原则，从变量中提取有效因子。有效因子的特征根大于1且越接近1，其对应的因子个数就越能代表所有变量的有效特征个数；四是以载荷系数值>0.2作为遴选阈值，结合研究疾病的临床意义归类提取公因子。

2 结果

2.1 AS中医症状频数分析

表1显示，本研究共搜集AS的相关数据变量共69项，最终选取变量共30项。

表1 AS中医症状、舌脉频数分析

2.2 因子分析结果

2.2.1 经统计，KMO统计量为0.662，偏相关较弱，经Bertlett球型检验P值为0.00<0.05，结果显示原始变量存在相关性，本次数据可进行因子分析。

2.2.2 以主成分分析上述30项AS中医临床症状，得到30个原始变量的变量共同度。表2显示，大部分变量的共同度在60%～70%以上，说明提取的因子基本可以包含原始变量的大部分信息，基本能达到因子提取目的。

表2 AS中医症状变量共同度

2.2.3 以“特征值>1”的原则，从30个AS中医症状中提取12个因子，累计方差贡献率为62.882%，说明12个因子基本能包含30个症状中62.882%的信息。

2.2.4 图1显示，第12个因子之后的特征值普遍较低，折线连接平缓，提示提取12个因子较适合。

图1 AS因子分析碎石图

2.2.5 因子旋转 表3显示，经过25次迭代得出旋转之后的因子矩阵表。进一步选取载荷>0.2作为遴选阈值，结合AS临床意义，提取其中3个公因子进一步分析，分别归属为肾虚督寒证、督寒脾湿证和肾督痰瘀证。

在中医证候的研究中，因子分析可采用因子系数大于0.4的原则[5]判定证候主症，即某个变量在某个因子中的载荷大于0.4时，可认为是该因子的主要指标，而因子载荷系数介于0.2和0.4之间的症状作为该证候的次要症状，主症和次症都可认为是证候的诊断要素。据上述原则，AS肾虚督寒证的主要症状是两胁疼痛、脊背疼痛、腰膝酸软、肢体困倦、肌肤干燥无泽、畏寒喜暖、四末不温、脉沉细尺弱、盗汗，次要症状为腰骶活动受限、怕风怕凉、酸痛、牵扯痛、关节冷痛、夜间痛、舌淡红、苔薄白；AS督寒脾湿证的主要症状为舌淡红、苔薄白、倦怠乏力、大便稀溏，次要症状为两肋疼痛、胀痛、牵扯痛、酸痛、肢体困重、眩晕关节冷痛、怕风怕冷、晨僵、腰骶活动受限、肌肤干燥无泽、四末不温、口苦、大便黏滞、脉沉细尺弱；AS肾督痰瘀证的主要症状是腰骶部疼痛、夜间痛、刺痛、脉沉细滑尺弱、脉沉细尺弱，次要症状是晨僵、酸痛、口干口渴、口苦、怕风怕凉、舌淡红、苔薄白。

3 讨论

AS相当于中医的“大偻”，即病情深重，脊柱弯曲，背俯之病。大偻的病因与外邪与正虚有关，感受外邪是标，正气亏虚尤其肾督亏虚是本，而导致外邪入侵，肾、督、肝脾不足都可视为本病的病因[2]。中医药治疗AS有较好的临床疗效，而辨证论治是取得疗效的基石。在中医学证候研究中，将诊断要素量化是辨证规范化的核心研究内容。因子分析是指从所研究的变量群中集中提取共性因子的统计学方法，最早由英国心理学家C.E斯皮尔曼提出。因子分析法将相同本质的变量纳入共同公因子中，减少变量数目，分析其之间的相关性，最终达到简化变量关系及整合变量数目的目的[6]。近年来，国内中医学者使用因子分析方法分析诸多疾病的中医证候分型及量化诊断要素，取得了相应的成果[7-10]。

本研究显示，取载荷大于0.2进行遴选后，有12个因子可明确辨证，与AS的3个临床证候较为相符。第一类公因子共3个，辨为肾虚督寒证，与临床所见患者畏寒肢冷、遇寒则痛剧、得温则痛舒、关节疼痛肿胀等寒湿侵犯，阻滞气血运行之候而致腰脊疼痛、不得俯仰相关，与焦树德关于强直性脊柱炎的主要证型结论相符合[11]。第二类公因子共5个，辨为督寒脾湿证，包括关节冷痛、倦怠乏力、大便黏滞、大便稀溏、舌淡红、苔薄白等脾阳虚寒等症状。临床中所见AS患者多合并肠道疾病，如慢性腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，与长期服用消炎止痛药及繁杂的药物导致脾胃受损相关，临床症状和第二类公因子非常类似。第三类公因子共4个，辨为肾督痰瘀证，包括腰骶部疼痛、夜间痛、刺痛、脉沉细尺弱等症，与临床所见AS患者久病，痰瘀痹阻经脉等复杂交错所致病情相符。

表3 AS 肾虚督寒证、督寒脾湿证、肾督痰瘀证构成因子分析

此次研究以306例样本临床病例调查为基础，采用因子分析法对广东地区AS的临床证候进行客观分析及分型。分析显示，广东地区的AS证候中以寒湿夹杂居多，肾虚督寒为本，夹杂湿邪及瘀阻，久病多痰瘀。研究结果在一定层面上解释了广东地区AS的常见证候特点和分布规律，为临床辨证诊治提供了一定的科学基础。