重症监护室心衰患者中医证型与中心静脉压和血浆N末端原脑利钠肽的相关性研究❋

杜 磊，徐健众△，邓扬嘉，沈卓之，李 蔚

(1. 重庆市中医院，重庆 400011； 2. 重庆市疾病预防控制中心，重庆 400042)

心力衰竭(简称心衰)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征[1]。其发病率高，65岁以上可达6%～10%，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿[2]，是全社会的一个沉重负担及对公共卫生的严峻挑战。中心静脉压 (central venous pressure, CVP) 监测是对心衰患者最为常用且实用的方法[3]，血浆N末端原脑利钠肽(n-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP)是指南推荐的评估心衰严重程度和预后的生物学指标[1]。目前有文献报道，中医药治疗心衰有明显的疗效[4]，准确辨证是中医药治疗的前提。通过心衰证型与NT-proBNP的相关性研究[5-6]显示，不同中医证型分布与NT-proBNP数值有一定的相关性。但NT-proBNP检测为自费项目，价格较贵，送检等待时间长(约2 h)，而CVP检测方便迅速、价格便宜，能在床旁即刻获得数据。与监测NT-proBNP比较，CVP有流程和经济方面的优势。研究通过探讨ICU心衰患者CVP与中医证型分布的关系，分析NT-proBNP与CVP的相关性，评估CVP对心衰预后的提示作用，为判断ICU心衰患者中医证候分型和病情严重程度提供客观参考指标。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2014年8月至2016年6月入住重庆市中医院ICU的心衰患者59例，其中男32例，平均年龄(78.8±13.8)岁；女27例，平均年龄在(84.6±4.2)岁，所有患者中第一诊断肺炎14例，冠心病12例，高血压病11例，脑梗塞10例，急性胰腺炎6例，慢性阻塞性肺疾病6例，心脏骤停患者3例，共进行相关参数测量及中医辨证221次。研究经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

1.2 诊断标准

符合心衰的Framingham[7]定性诊断标准者，结合临床表现纳入研究。中医辨证分型标准依据《中药新药临床研究指导原则》[8]分为心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准；年龄≥18岁。

1.4 排除标准

各种原因严重影响NT-proBNP和CVP监测的患者，如合并严重慢性肾脏疾病或透析、梗阻性心肌病、严重的心脏瓣膜病变、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液等。呼吸机设置高呼气末正压(≥10 cm H2O)者。慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征等原发性肺部疾病急性发作期者及不能配合检查者。

1.5 CVP的测量方法

所有入选病人采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺法置入中心静脉导管，穿刺完成后行胸片证实导管尖端位于上腔静脉近右心房处，监测中心静脉压。测量时患者平卧，将压力换能器固定于患者右上臂，使换能器与患者右心房在同一水平位置，接三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端接中心静脉导管，转动三通开关使换能器与大气相通，在迈瑞(Mindray)PM8000心电监护仪上将CVP归零，后转动三通开关使换能器与中心静脉导管相通，通过压力换能器、放大器和显示仪显示压力波形与记录CVP数据，单位mm Hg。CVP正常值为5～12 cm H2O[9]，即3.8`9.0 mm Hg(1 cm H2O=0.098 kPa, 1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.6 中医辨证方法

采用中医四诊方法，收集患者基本资料及既往病史、临床症状、舌脉之象等临床资料，对保留经口气管插管患者在行口腔护理时观察舌象。以临床症状、舌脉之象作为依据，根据《中药新药临床研究指导原则》对患者进行辨证。在患者治疗过程中，每次辨证时，如病情有变化则其中医证型较前次不同，如病情相对稳定，结合舌脉判定其中医证型与前次相同。

1.7 NT-proBNP测定

用真空EDTA抗凝管抽取肘静脉血2 ml，采用双抗体夹心免疫荧光测定法进行NT-proBNP定量测定，单位pg/ml。所用仪器为深圳瑞莱公司生产的多功能免疫测定仪(型号SSJ-2)。根据检测说明，确定该方法测定的NT-proBNP正常参考范围(年龄<50岁，<450 pg/ml；年龄50～75岁，<900 pg/ml；年龄>75岁，<1800 pg/ml)。对病情相对稳定的患者，每次检测和测CVP及中医辨证的时间间隔不少于24 h。若病情变化则随时检测，同时进行中医辨证和CVP测量。

1.8 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，不同证型间均数比较采用方差分析及SNK两两比较，相关性分析采用Spearman秩相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体证型分布情况

表1显示，共搜集59例患者，每例患者进行2～5次中医辨证分型，每次辨证同时记录当时的CVP和NT-proBNP值(证型+CVP和NT-proBNP值计为1例次)共221例次。

表1 心衰患者中医证型分布情况

注：59例患者，221例次中医证型

2.2 主要证型与CVP和NT-proBNP的关系

图1表2显示，心衰中医证型主要多见于心肺气虚、痰饮阻肺、阴竭阳脱3型，上述3种证型共56例患者196例次。其余3例患者和证型共25例次，由于数量太少无法进行统计学分析故排除。纳入统计分析的患者上述3种证型分布与CVP和NT-proBNP的关系表现如下。

图1 心衰患者证型分布与CVP和NT-proBNP的关系注：CVP，中心静脉压；NT-proBNP，N末端原脑利钠肽

中医证型年龄(岁)CVP( mmHg)NT-proBNP(pg/ml)心肺气虚80.6±10.76.4±1.5*#3977.3±2409.3**##痰饮阻肺82.9±5.97.9±4.2#■7550.0±3293.5##■■阴竭阳脱82.5±15.59.1±3.1*■10137.3±3529.5**■■

注：与痰饮阻肺组比较：*P<0.05，**P<0.01；与阴竭阳脱比较：#P<0.05，##P<0.01；与心肺气虚比较：■P<0.05，■■P<0.01

3种证型年龄比较差异无统计学意义(F=0.27，P>0.05)，CVP值(F=4.13，P<0.05)和NT-proBNP(F=39.03，P<0.01)各组间比较差异有统计学意义，表现为CVP心肺气虚

3 讨论

心衰属于中医“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”等范畴，现亦将此病中医明确命名为“心衰”[10]，辨证可分为7大证型[8]。本研究发现，ICU心衰患者主要集中在心肺气虚、痰饮阻肺、阴竭阳脱3种证型，考虑与ICU急性重症心衰患者居多有关，这也与吕志刚[11]的研究结果相吻合。另外4种证型(气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证)或阴损及阳，或久病伤阴、成瘀、成水湿泛于全身，均需要相对较长的疾病过程，故在ICU心衰患者中相对少见。ICU条件下患者常伴有意识障碍，在辨证时常缺乏问诊资料，但根据研究所用的辨证标准[8]，除少数证型的“胸胁作痛、胸脘痞闷”外(部分神志清楚患者仍可通过问诊明确)，其余主证如“气短乏力、烦躁、大汗淋漓、咯痰”等常表现相对明显，结合舌脉仍能进行较准确的中医辨证。

CVP代表胸腔内腔静脉近右心房处的压力，CVP的大小取决于心脏射血能力、血管阻力和循环系统血容量之间的相互关系[12]，心脏左室舒张末期容积(前负荷)增加、心力衰竭、左室后负荷增加均可导致CVP增高。通过3种证型与CVP的相关性分析，心肺气虚证的心衰患者CVP最低，痰饮阻肺较高，阴竭阳脱最高，反映出 CVP在一定程度上代表着心脏的前负荷，CVP越高水湿痰饮邪气越重。“心衰”病机为本虚标实[13]，心气虚弱为本，水邪为患为标[14]。ICU心衰患者中，考虑当CVP相对低时标实之邪较轻，临床表现以“本虚”为主，故辨证多见心肺气虚。随着CVP升高，患者水邪之患逐渐加重，故多见“痰饮阻肺”，CVP继续升高，正不胜邪终致邪盛正虚、阴竭阳脱之危候，可见CVP对纳入3种证型的ICU心衰患者具有中医证型提示作用。

NT-proBNP是一种主要来源于心脏的肽类激素，当心脏负荷加重或室壁张力增加时释放入血，能提示心衰病情的严重程度及对治疗的反应[15]。 NT-proBNP越高说明病情越重，CVP与NT-proBNP值的相关性比较差异有统计学意义，故CVP与NT-proBNP一样，对病情的严重程度有提示作用，即CVP越高反映心室壁张力和心脏负荷越大，病情越重。本研究也与Metra、Kevin Damman等研究结果类似，CVP升高的心衰患者肾功能损害发生率更高[16]，是全因死亡的独立危险因素[17]，这也为用CVP提示病情严重程度和预后提供了思路。传统中医辨证多以临床症状、舌脉为依据。目前对心衰的研究[18]，已能运用实验室检查，从代谢组学的角度由点到面地区分不同证型的心力衰竭，说明不同的心衰证型在客观指标上确实存在差异，从而更好地将心衰中医证型所具有的多层次、复合性变化进行明确的表达。本研究也力图从客观的检测数据入手，将床旁压力参数和敏感性、特异性均较高的实验室指标相结合，对心衰证型的表达方式进行补充，使现代医学检测指标为传统中医辨证服务。

本研究为单中心非随机样本，因样本量偏少，故纳入病例的中医辨证分型可能存在偏倚，CVP的测量也可能存在其他干扰因素。由于受样本数限制，且并非每例患者的辨证和数据收集次数均相同，故尚不能完全反映总体统计规律，后续将扩大样本量做进一步研究，同时将严格排除可能影响CVP测量的因素。也有学者发现，部分急性心衰患者CVP降低，经治疗病情好转后CVP升高，考虑原因是患者在严重喘累时CVP受胸腔负压的影响所致[19]。但该文献共报道4例患者，病例数较少，是否对总体结论产生影响有待研究。

综上，本研究发现ICU心衰患者中以心肺气虚、痰饮阻肺和阴竭阳脱3种证型为多，CVP对3种证型有提示作用，且与NT-proBNP对病情轻重的提示作用一致，说明CVP越高病情越重。该参数简便易得，可作为中医辨证分型和判断病情严重程度及预后的辅助监测指标，为临床诊治心衰提供一定的客观依据。