可调节式按需求改良体位在腹部手术患者中的应用效果

郑凤燕，曹茜，张丽青，谷迪丹，张维建

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州，325015，1.手术室；2.麻醉复苏室；3.腔镜中心）

手术室全期护理是将患者视为一个整体，对术前、术中、术后3个不同的时间段，为患者提供连续性、持续性的专业照顾，以满足患者围术期需要的一种护理模式，并对整个护理过程进行教学和（或）研究[1]。体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势，合适的体位对治疗疾病、减轻症状、预防并发症均有良好的作用[2]。通常腹部手术患者在术前准备室、术中、麻醉复苏室均采用去枕平卧位，属于被动体位，长时间保持不变会增加患者的紧张情绪，造成患者疼痛敏感性提高、头晕、恶心等不良症状，降低患者的舒适感和满意度[3-4]。随着舒适医疗的发展以及优质护理的开展，选择更为舒服、安全、全期舒适体位是亟待手术患者护理关注和解决的问题。在临床护理中针对手术患者术中或术后进行单一体位干预较多，很少有进行全期体位干预。本研究对全麻腹部手术患者进行可调节式按需求体位，观察其对患者舒适度的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至12月温州医科大学附属第一医院的腹部手术患者200例。纳入标准：年龄＞18岁；麻醉方法均采用硬膜外+单腔气管插管全身麻醉，未使用气垫床；知情同意，自愿参加研究。排除标准：术前患有肩颈及腰部疾病者；术前患有呼吸循环系统障碍者，语言表达障碍者。按照随机数字表法，将研究对象分为观察组和对照组，每组100例。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 体位：所有患者均实施进入术前准备室、手术室、麻醉复苏室“三位一体”的全期护理管理模式。观察组患者进入术前核对患者信息后可调节式按需求体位（半卧位或侧卧位），有软枕卧位；术中仰卧位传统直线型改为按需求改良体位，头部垫软枕，膝关节下垫软垫屈曲20°；进入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）患者可调节式按需求低半卧位或半侧卧位头部垫软枕，其余常规护理。而对照组传统去枕平卧位，其余同观察组。所有患者均给予相同的镇痛药物，术前、术后统一使用转运床（Hill-Rom三折病床可调节式），手术床统一使用美国Steris公司产品。在患者卧床期间，由研究者在患者离开术前准备室（Time 1）、离开手术间（Time 2）和离开PACU（Time 3）3个时间点采用手术室体位舒适性量表（general comfort questionnaire，GCQ）对患者的舒适度进行测量，研究者采用提问的方式帮助患者进行问卷填写，所有问题均在患者意识清晰状态下回答。

1.2.2 GCQ[5]：根据汉化版Kolabya舒适度的测量[6]调整研制的适合手术室的GCQ，该量表包括4个维度27个条目，其中生理维度4个条目，社会文化维度10个条目，环境维度6个条目，心理精神维度7个条目。量表各条目采用Liker 4级评分法进行评分，1～4分代表由“很不同意”到“很同意”，量表的总分范围为27～108分，得分越高患者的舒适度越好，其中≤60分为低度舒适，60～80分中度舒适，＞80分为高度舒适。GCQ对手术室体位研究具有可行性，Cronbach’s α系数是常用的信度分析，取值在0～1之间，值越大说明信度越高。该量表整体的Cronbach’s α系数为0.86，4个维度的Cronbach’s α系数为0.76～0.88，说明总量表以及各个维度都有较好的内部一致性和可靠性。

1.2.3 手术患者对手术室护理评价指标：根据患者体位需要及相关文献自行设计患者对体位人性化、安全性、舒适性、主动性等程度进行满意度调查的问卷。≥95分为很满意，90～94分为满意，81～89分为较满意，≤80分为不满意；计算满意率，即满意评分为很满意和满意所占的百分比。评估采用盲法，不记患者姓名，保证评价真实性。

1.3 统计学处理方法 应用SPSS22.0统计软件对数据进行处理。计量资料以±s表示，计数资料采用频数百分比来描述。采用t检验或χ2检验进行统计分析，有序资料采用Mann-Whitney U非参数检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前2组患者舒适度得分的比较 在干预前观察组和对照组患者的GCQ各个维度得分和整体得分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 干预后2组不同时间点舒适度得分的比较 干预后2组患者不同时间点舒适度得分的比较显示，在Time 1、Time 2和Time 3的3个时间点，观察组舒适度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 干预后2组患者满意度调查 观察组满意率为96.0%，较传统对照组的71.0%有显著提高，2组比较差异有统计学意义（Z=-8.940，P＜0.01），见表3。

3 讨论

3.1 手术患者进入全期护理模式的舒适度现状舒适是主观的自我感觉，是身心健康、满意、没有痛苦、没有焦虑的轻松自在的感觉。舒适护理最早由美国护理专家KOLCABA提出[7]，其内涵包括4个方面的内容，即生理舒适、心理舒适、社会舒适和精神舒适。本研究结果显示，患者进入术前准备室，2组患者舒适感总分为60.33±10.22，处于中低度舒适水平，这主要是由于手术患者从病房进入术前准备室等待时候，患者生理、心理不适感觉较强；同时患者担心手术和预后的效果压力比较大，降低了整体的舒适度。患者进出手术间麻醉苏醒期，在各维度得分中，生理维度的均分最低。即患者的生理上的不舒适是患者不舒适感的主要来源，这可能是由于麻醉药效结束后患者由于手术带来的机体疼痛感得到恢复。同时，患者在手术过程中机体完全松弛、在手术中长时间保持一种体位，造成身体受压面、受压支点、部分伸展肌束疲劳和血供障碍[8]。心理精神维度得分稍高于生理维度，患者在经历于自身生命直接相关的大手术时，需要克服心理压力，而这种心理精神可以通过充分沟通和医患信任缓解。这提示，对手术室护理而言，着重解决患者生理方面不舒适和心理不舒适是提高患者整体舒适度的有效途径。

表1 干预前2组患者舒适度得分的比较（n=100，±s）

表1 干预前2组患者舒适度得分的比较（n=100，±s）

组别 生理维度 心理精神维度 环境维度 社会文化维度 整体对照组 9.26±2.52 13.16±2.67 16.39±1.64 21.54±3.38 60.35±10.31观察组 9.46±2.72 13.64±2.42 16.56±1.34 21.45±3.67 61.11±10.15 t 0.540 1.332 0.803 0.180 0.525 P 0.590 0.184 0.423 0.857 0.600

表2 干预后2组患者不同时间点舒适度得分的比较（n=100，±s）

表2 干预后2组患者不同时间点舒适度得分的比较（n=100，±s）

时间 项目 对照组 观察组 t P Time 1 生理维度 9.34± 2.20 11.46± 2.62 6.197 ＜0.001心理精神维度 12.84± 4.34 17.32± 4.32 7.316 ＜0.001环境维度 15.28± 2.34 18.34± 2.43 9.071 ＜0.001社会文化维度 20.84± 2.67 23.07± 2.56 6.029 ＜0.001整体 58.30±11.55 70.19±11.93 7.160 ＜0.001 Time 2 生理维度 10.16± 2.22 12.36± 2.32 6.851 ＜0.001心理精神维度 14.72± 4.53 18.64± 4.22 6.332 ＜0.001环境维度 17.09± 2.13 19.22± 2.14 7.052 ＜0.001社会文化维度 22.14± 2.28 24.37± 2.17 7.085 ＜0.001整体 64.11±11.26 74.59±10.85 6.702 ＜0.001 Time 3 生理维度 11.24± 2.28 14.25± 2.41 9.073 ＜0.001心理精神维度 19.56± 4.52 22.76± 4.48 5.028 ＜0.001环境维度 18.72± 2.72 22.53± 2.23 10.830 ＜0.001社会文化维度 22.27± 2.42 25.58± 2.24 10.041 ＜0.001整体 71.79±11.55 85.12±11.09 8.325 ＜0.001

3.2 可调节式按需求体位对术前准备室患者舒适度的影响 干预前2组手术患者均处于低舒适的临界状态，这是患者术前正常的表现，此时2组患者的各维度均分差异无统计学意义（P＞0.05）。患者离开术前准备室前观察组通过患者主诉按需求体位（低半卧位和侧卧位）有软枕，增加患者舒适度，患者感觉舒适，生理和心理上感到满足，觉得医务人员对他重视和关心，身体活动自由，可以自己控制。因此表2中Time 1观察组整体评分较干预前明显增加。而对照组传统平躺体位整体得分较体位干预前还低，主要原因是患者进入术前准备室被动去枕平卧位，颈肩部不适感明显，容易产生不安、焦虑情绪，同时临近手术的紧张感增强，导致得分进一步降低。

3.3 可调节式按需求体位对术中患者舒适度的影响 可调节式体位头部垫软枕，保持前屈位，利于放松颈部肌肉和静脉回流。膝关节下垫软垫屈曲20°，使腹部肌肉放松，减轻腹壁紧张引起的呼吸功能受限。最大限度减少因体位改变对患者生理的影响，充分考虑患者的舒适与安全。而术中去枕平卧可导致头过伸，呈后仰位，可导致患者颈肩部及颈背部酸痛[9]。也有研究发现，健康人去枕平卧位上限时间仅为56.6 min，而手术患者在手术室时间需要3 h左右超越人体生理极限，容易产生体位损伤[10]。观察组术中采用可调节式体位缓解颈肩部疼痛，在生理、心理上维度得分均明显高于对照组。因此人性化按需求的舒适卧位干预流程有助于通过医护患三方合作，改善医患、护患关系，提高治疗效果，降低患者恐惧，增加患者安全感，促进患者舒适，提高患者对医护人员的整体满意度[11]。

3.4 可调节式按需求体位对全麻清醒患者术后舒适度的影响 有研究[12-14]表明患者在清醒生命体征平稳后再观察30 min，采取改良体位（如半卧位或半侧卧位），可明显提高患者舒适度。全麻术后患者生命体征平稳后早期采取低半卧位已逐渐达成共识，促进舒适，改善呼吸功能，预防并发症[15]。本研究中，表2 Time 3数据体现该结果的一致性，即观察组整体舒适度总分和生理维度的得分都明显高于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.001）。这表明，相对于传统的去枕平卧，可调节式按需求体位提高全麻清醒后患者的整体舒适度，并且以生理舒适度的提高最为明显。全身麻醉手术患者在机体完全处于松弛的情况下长时间保持一种体位，有可能造成身体受压面受压支点部分伸展肌束的疲劳和血供障碍，术后如继续维持同种体位，使这种损伤积累，甚至发生局部损伤区域微血管反应，积聚致痛物质，加剧疼痛的产生[16]。随着护理理念的不断发展，目前的护理更注重“以人为本”，在完成手术治疗的同时还要尽可能减轻患者的痛苦[15]。

本研究为探索更合理的腹部手术患者护理体位做出了有益的尝试，为腹部手术患者的可调节式按需求全期护理体位提供了一个新的选择。但本研究结果是否适用于其他手术患者体位的护理，尚需要进一步研究证实。可调节式按需求卧位的优越性已逐步显现，细节仍需进一步完善。