胃镜检查中不同镇静与麻醉方案的比较

郭建桃，叶芊芊，叶克平，叶琦刚，王文伟，林函

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 麻醉与围术期医学科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 手术室，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属黄岩医院 麻醉科，浙江 台州 318020）

在发达国家，镇静/镇痛药在常规及低风险的胃肠镜操作中已广泛使用，可以消除临床操作中因患者躁动带来的不良反应和操作不便[1]。胃肠镜操作中使用镇静镇痛药物能提高胃肠道息肉的检出率[2]，提高内镜医师操作满意度[3]，降低患者的恐惧感，有利于进一步接受胃镜治疗。目前，国内无痛胃镜麻醉方法以丙泊酚复合小剂量的阿片类药物为主，但该方法麻醉恢复时间相对过长，可发生呕吐、误吸、呛咳、头晕、暂时性呼吸抑制等不良反应，且深度镇静或全身麻醉往往带来严重的麻醉相关不良事件，如血流动力学紊乱所致的心脑并发症，尤其常见于合并高血压的老年患者[4]。本研究比较丙泊酚联合舒芬太尼、丙泊酚联合利多卡因喷剂及单用舒芬太尼3种镇静、麻醉方案在无痛胃镜检查中的效果差异，以探讨其有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2016年4月至2016年12月温州医科大学附属黄岩医院行门诊无痛胃镜检查患者240例，男125例，女115例，采用随机单盲法将研究对象分为3组：丙泊酚联合舒芬太尼组（PS组，n=80）、丙泊酚联合利多卡因喷剂组（PL组，n=80）及舒芬太尼组（S组，n=80）。入选标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiolo-gists，ASA）分级为I～ II级，年龄20～79岁，体质量45～85 kg。排除标准：严重心脑肝肾等重要脏器功能障碍，麻醉药物过敏史，妊娠，哮喘发作期，严重出凝血功能障碍，不能控制的高血压及不稳定的糖尿病患者。本研究经温州医科大学附属黄岩医院伦理委员会审批通过，所有入选患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者行胃镜检查前禁食8～12 h，禁饮2～4 h。入室后均取左侧卧位，鼻导管吸纯氧3～5 L/min，建立静脉通路，连接多功能监护仪Datex-ohmede S5（美国Ohmeda公司）监测心电图、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、经皮脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。PL组先予利多卡因喷剂（广州香雪制药股份有限公司，规格16 mg/喷）从硬腭到软腭、舌根、咽后壁逐次进行每部位喷雾2次，每次1喷，每喷约1 s，5 min后患者感觉咽喉部麻木即可；然后用丙泊酚1 mg/kg缓慢推注（约20 mg/10 s），继以10-8-6方案持续输注，待患者意识和睫毛反射消失30 s后开始胃镜检查。PS组先予静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后进行丙泊酚输注，丙泊酚用法同PL组。S组予静脉泵注舒芬太尼0.15 μg/kg，90 s内泵注完毕，5 min后开始胃镜检查。出现低血压（MAP下降＞基础血压30%）时给予麻黄碱6 mg；HR慢于50次/min时给予阿托品0.5 mg；SpO2＜92%给予面罩加压辅助通气。各组术中根据患者反应酌情追加丙泊酚，每次推注0.5 mg/kg。

1.3 观察指标 主要观察指标：丙泊酚用量（mg/kg）；次要观察指标：血流动力学参数，记录患者麻醉前（T0）、胃镜检查入镜前（T1）、胃镜过咽喉部（T2）和胃镜检查结束后5 min（T3）时的MAP、HR、SpO2；不良反应：记录各组患者术中体动、咽反射等不适例数；定向力恢复时间：停药到呼之能应，能回答简单问题所需时间。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以±s表示；4个时间点间比较采用重复测量方差分析，3组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；2组间比较采用成组t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组间基本资料比较 3组间年龄、性别、体质量、检查时间及ASA分级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3组间丙泊酚用量及不良反应发生率比较 结果显示，PL组较PS组丙泊酚用量显著减少（P＜0.01）。术中，PL组较PS组体动发生率显著降低（P＜0.05）。PL组、S组较PS组咽反射发生率显著减低（P＜0.05），但PL组及S组间差异无统计学意义（P＞0.05）。S组患者心动过缓和低血压发生率较PS组显著降低（P＜0.05）。术后，PL组较PS组定向力恢复时间显著缩短（P＜0.01）。见表2。

表1 3组患者一般资料比较（n=80）

2.3 呼吸循环的改变 PS组患者T1、T2、T3期MAP较T0期显著下降（P＜0.05）。PL组患者T2期MAP较T0期显著下降（P＜0.05）。S组患者T1、T2、T3期MAP与T0期相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在麻醉前，3组间MAP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。在T1期，与PS组、PL组相比，S组MAP水平更高（均P＜0.05），但PL组与PS组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在T2、T3期，S组MAP水平均较PS组、PL组更高（P＜0.05），且PL组较PS组MAP水平均更高（P＜0.05）。PL组及PS组T1、T2、T3期HR较T0期差异均无统计学意义（P＞0.05），但S组患者T2期HR较T0期显著升高（P＜0.05）。在T1期，S组HR水平较PL组显著升高（P＜0.05）；在T2期，S组HR水平较PS组及PL组均显著升高（P＜0.05），但PL组及PS组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；在T3期，S组HR水平较PS组显著升高（P＜0.05）。3组间及组内各时间点SpO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 3组患者丙泊酚用量、定向力恢复时间及不良反应发生率比较（n=80）

表3 3组患者各时间点MAP、HR、SpO2比较（n=80，±s）

表3 3组患者各时间点MAP、HR、SpO2比较（n=80，±s）

组内比较，与T0期比：aP＜0.05；组间比较，与PS组相应时间点比：bP＜0.05，与PL组相应时间点比：cP＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） PS组 85.5±11.3 83.3± 7.8a 73.1±8.8a 79.5±12.5a PL组 85.1±12.1 83.5± 7.5 77.6±6.2ab 83.3± 9.4b S组 84.7±10.7 87.1±10.3bc 87.3±9.8bc 87.5±11.2bc HR（次/min） PS组 82.4±11.5 83.7± 9.1 84.5±8.1 81.7± 6.7 PL组 82.1±12.6 83.0±10.7 84.5±8.7 83.0± 9.7 S组 83.5±13.1 86.7± 9.5c 89.1±8.5abc 85.5± 7.3b SpO2（%） PS组 98.1± 0.5 98.3± 0.6 98.1±0.4 98.2± 0.7 PL组 98.3± 0.6 98.2± 0.9 98.2±0.5 98.3± 0.8 S组 98.1± 0.7 98.2± 0.3 98.3±0.6 98.2± 0.7

3 讨论

胃镜是一种特异性较高的上消化道疾病诊断手段，具有较强的机械刺激和心理应激反应，可导致操作过程中患者不配合和临床依从性差。无痛胃镜技术显著提高医师操作满意度的同时，能显著减轻患者的不适感。虽然目前轻/中度镇静已成为国内外胃镜麻醉的临床共识[1，6]，但是国内胃镜麻醉常常使患者处于深度镇静乃至全身麻醉。伴随麻醉镇静深度增加，患者出现相关不良反应的发生率愈加增高。本研究将丙泊酚联合利多卡因喷剂、单纯舒芬太尼这2种方案，与常用的丙泊酚联合舒芬太尼方案共同比较，探讨其在无痛胃镜检查中的差异，发现利多卡因喷剂能显著减少丙泊酚用量的同时，减轻麻醉不良反应的发生率，缩短麻醉复苏时间。此外，单独应用舒芬太尼保留了患者保护性反射，因而血流动力学更为稳定，不良反应发生率更低。

利多卡因等局麻药进行咽部麻醉能有效抑制咽反射，减少呃逆、咽反射的发生，显著提高内镜检查患者的舒适感和耐受性[6]。利多卡因胶浆和利多卡因喷剂是常见的2种剂型。HAYASHI等[7]比较了327例患者应用利多卡因喷剂及利多卡因喷剂联合利多卡因胶浆在咽部探查操作中的麻醉效果，结果显示2组咽反射发生率差异无统计学意义。但AMORNYOTIN等[8]比较1 864例上消化道内镜检查的非镇静患者应用利多卡因喷剂和利多卡因胶浆的效果，发现前者进镜更为容易，且患者和操作医师满意度更高。造成此差异的原因可能在于利多卡因胶浆黏度大且味苦较难吞咽及样本量的大小。既往报道[9]认为利多卡因喷剂高速的喷射气体会对敏感的软腭、舌根等部位产生刺激从而发生恶心呕吐甚至呛咳反应，然而采用从硬腭到软腭、舌根、咽后壁等逐层进行的方式能避免此不良反应。所以本研究采用利多卡因喷剂进行逐层喷射局部麻醉。

丙泊酚作为静脉麻醉剂其主要作用为催眠、镇静与遗忘，其机制可能与抑制神经元离子通道开放[10]和中枢兴奋性神经递质的释放相关，理论上能在一次臂脑循环时间内发生作用，因此起效快、作用时间短、苏醒迅速而完全，但丙泊酚的镇痛作用差，缓慢注射会有血压下降及短暂呼吸抑制等不良反应，且其发生率呈现明显的剂量依赖性[11]。本研究发现利多卡因表面麻醉合并丙泊酚能显著降低丙泊酚用量，缩短定向力恢复时间，降低麻醉术中不良反应（体动、咽反射等）和术后不良反应（头晕、恶心呕吐等）的发生率。但有研究[7，12]报道利多卡因喷剂表面麻醉并不能减少丙泊酚用量，其可能的原因为利多卡因喷剂的用量、喷剂喷洒方法和本研究有异，本研究的利多卡因剂量高于相关的国外研究（30～50 mg），且同一部位采用2次喷洒方法。但本结论尚待进一步多中心大样本临床研究确认。

由于起效快、复苏迅速及遗忘效果显著，丙泊酚在临床胃镜麻醉中应用广泛，但丙泊酚易出现呼吸抑制、低血压及心动过缓等心血管不良事件，限制了其进一步发展。丙泊酚的胃镜麻醉方案中心肺不良事件（包括低血压、心动过缓、低氧血症等）发生率与麻醉深度、丙泊酚剂量呈明显正相关。HSU等[13]通过靶控输注系统将无痛内镜患者丙泊酚靶浓度分为1.5～2.5 μg/mL和3.0～4.0 μg/mL，结果显示前者心血管不良事件发生率为12.2%，而后者为31.3%。本研究认为丙泊酚联合利多卡因喷剂较丙泊酚联合舒芬太尼血流动力学更为稳定，且低血压、心动过缓发生率更低，其主要的原因在于减少丙泊酚用量，降低不良事件的发生率。因此，丙泊酚联合利多卡因喷剂有利于老年病患者或血流动力学不稳定患者内镜检查，而其临床推广使用尚需在特定高龄人群中进行大样本随机对照研究加以验证。

清醒镇静能减少麻醉带来的生理损伤，增加患者舒适度，有利于内镜医师与患者之间的沟通，术后恢复时间快，能提高内镜室的运转效率。中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识和美国消化内镜协会的消化内镜的镇静和麻醉指南均推荐轻/中度的镇静[1，6]。舒芬太尼镇痛作用较强，当15 μg静脉注射给药10 min时能产生明显的镇静效应[14]，本研究首次在消化内镜中的清醒镇静中尝试单用舒芬太尼，结果显示MAP波动较其他2组更为平稳，提示单用舒芬太尼较舒芬太尼合并咪唑安定可能更为安全有效，尤其对血流动力学不稳定及高龄的患者。

本研究也存在一些不足：没有进行患者和内镜操作医师的满意度评分；没有进行患者的镇静评分，尤其是舒芬太尼组。

综上所述，本研究认为在保证内镜操作的成功率的同时，减低丙泊酚用量，降低麻醉镇静深度能显著降低麻醉不良反应的发生率，丙泊酚联合利多卡因喷剂、单用舒芬太尼麻醉方案较传统丙泊酚联合阿片类药物麻醉方案更为安全有效，应根据实际临床情况选择。