小切口tightrope系统与AO锁骨钩钢板治疗Rockwood III型肩锁关节脱位的疗效

胡炜，雷涛，汤骏，陈龙，洪建军

（温州医科大学附属第二医院 创伤骨科，浙江 温州 325027）

急性肩锁关节脱位约占肩部损伤的9%[1]，好发于活动量较大的青中年男性，主要原因以外伤为主[1]。根据ROCKWOOD对肩关节脱位的理解，将其分为6种类型，其中 III型最为常见，因为其保守治疗后功能不良的发生率较高[2-3]，故骨科医师会建议患者接受手术治疗。目前AO锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的主流方法，但是其存在较多的并发症，同时还需要二次手术取出内固定[4]。双纽扣袢钢板术式重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位正逐渐被推广[5]，但大多需要切开暴露喙突，损伤较大[6]。本研究旨在探讨小切口tightrope带袢钢板系统与AO锁骨钩钢板内固定方式治疗Rockwood III型急性肩锁关节脱位的临床疗效以及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月间收住在温州医科大学附属第二医院骨科接受手术治疗的急性肩锁关节脱位的患者。共79例为Rockwood II 型急性肩锁关节脱位，纳入标准：①年龄大于18岁；②受伤前肩关节功能良好；③Rockwood III型急性肩锁关节脱位；④单发肩锁关节脱位，无其他合并伤。排除标准：①合并锁骨骨折或者肩胛骨骨折；②合并胸锁关节脱位；③受伤前肩关节功能已经受限；④伴血管神经损伤；⑤开放性肩锁关节脱位；⑥伴有手术禁忌证；⑦无法完成术后随访。最终有69例患者纳入本研究，采用随机数字表法将患者分为2组，A组为小切口tightrope组，B组为AO锁骨钩钢板组。A组30例，男20例，女10例；B组39例，男25例，女14例。为了减少手术操作带来的误差，由本研究团队的3名高年资且有着肩关节损伤治疗丰富临床经验的医师开展这两项手术。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 A组手术方法：采用小切口tightrope系统（美国Arthrex公司），根据文献[7]报道的方法，同时结合本手术团队的心得体会。采用常规颈丛麻醉或者全身麻醉，取仰卧位，患侧肩膀下垫枕，使肩部抬高25°～30°，在肩锁关节上方以及喙突下缘做2个1～2 cm小切口，探查关节间隙，去除关节盘以及可能妨碍复位的软组织，用手指钝性分离。手法复位肩锁关节后，在肩锁关节内侧约3 cm处与喙突同一矢状面上轻轻地钻入一枚2.0 mm导针，后在导针引导下用4.5 mm的空心钻穿过锁骨和喙突，建立一个骨性隧道。应用导向器在手指尖辅助下用导丝将肩锁关节tightrope钢板引入该骨性隧道，矩形纽扣钢板过喙突基底后拉横固定，收紧袢钢板，C臂透视后肩锁关节复位满意后打结固定锁骨端钢板，完成手术，冲洗缝合创口。见图1。

1.2.2 B组手术方法：采用常规颈丛麻醉或全身麻醉，取仰卧位，患侧肩膀下垫枕，使肩部抬高25°～30°。取肩锁关节处稍偏后方做一弧形切口，长6～10 cm。逐层分离软组织，同时注意保护周围的神经。达骨面后分离骨膜，暴露肩锁关节及周围软组织。从肩锁关节后方置入AO锁骨钩钢板，下压后有效复位肩锁关节，后逐一螺钉孔进行常规置钉。C臂透视后肩锁关节复位满意，常规冲洗伤口，逐层缝合，完成手术。

图1 小切口tightrope系统操作示意图

1.3 术后处理 术后应用抗生素1～3 d抗感染和止痛治疗，2～3 d创口换药，2周创口拆线。术后在康复科医师指导下进行功能锻炼，为了减少误差，康复科医师对患者的分组和手术不知情。早期进行2次耸肩、外展及外旋，前屈和外展幅度均小于90°。术后4周进行肩关节主动前屈、外展和外旋活动。术后6～8周进行抗阻力锻炼，促进肩关节功能恢复。

1.4 临床疼痛与功能评价 对患者术前、术后及术后3个月的疼痛进行评分，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[8]系统，分数为1～10分，分数越高代表疼痛越剧烈。同时记录其术前及术后3个月的肩关节功能评分，评分采用欧洲肩关节协会Constant-Murle肩关节功能评分（Constant评分）系统评价，包括：疼痛、日常活动情况、主动活动范围、外展肌力等项目；分数越高代表肩关节功能越良好（1～100分）。由同一团队的康复科医师进行评价。同时拍X线正位片进行影像学评价，通过应力下正位X线片测量喙锁间距（喙突背侧面最高点与锁骨下缘骨皮质间的距离）。

1.5 并发症与影像学评价 记录患者术前、术后3个月以及术后6个月复查情况及并发症，主要包括术后皮肤刺激、创口感染、内固定断裂、肩锁关节再脱位等。

1.6 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计量资料用±s表示；2组计量资料比较用成组t检验；2组间计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者在年龄、性别组成、受伤侧、受伤原因、受伤至手术时间方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般情况比较（±s）

表1 2组患者一般情况比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 男[例（%）]受伤至手术时间（d）摔倒 车祸 其他受伤原因（例） 左侧受伤[例（%）]A组 30 41.80±11.63 20（66.7） 11 13 6 13（43.3） 4.7±1.9 B组 39 41.90±10.85 25（64.1） 12 19 8 17（43.6） 4.7±2.0 t/χ2 0.036 0.049 1.310 0.001 0.161 P 0.972 0.825 0.520 0.983 0.872

2.2 2组患者围手术期情况比较 A组切口长度短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组术中出血量明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）；2组手术时间差异无统计学意义（P=0.347），见表2。

2.3 2组术前与术后不同时间点疗效比较 与术前比较，2组术后VAS明显下降，术后3个月Constant评分及影像学喙锁距离显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。

2.4 术后不同时间点2组间疗效比较 术后3个月及术后6个月，2组患者影像学上喙锁间距比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后VAS评分改善比B组更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月A组改善程度比B组仍更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者肩关节功能的恢复方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 2组患者围手术期情况比较（±s）

表2 2组患者围手术期情况比较（±s）

组别 n 切口长度（cm） 手术时间（min）术中出血量（mL）A组 30 2.27±0.50 44.20±8.67 34.00± 7.59 B组 39 7.55±1.20 46.23±8.97 61.79±10.73 t 22.58 0.946 12.05 P＜0.001 0.347 ＜0.001

2.5 2组手术并发症比较及处理 A组主要以肩锁关节再脱位为主，共3例患者出现再脱位，术后6个月复查时发现其喙锁间距分别为18、20、21 mm，而患者无明显疼痛主诉，日常活动稍有受限；后与患者沟通后，决定继续采取保守治疗。B组1例患者出现创口浅表感染，予换药和口服抗生素后愈合；4例患者出现皮肤刺激症状，患者主要体验为皮肤局部凸起不适，给予一定心里安慰及外用药物后好转；1例内固定断裂，患者再次受伤摔倒，二次手术后治愈；1例患者出现神经损伤症状，主要表现为切口附近皮肤麻木，无明显肌力受限，给予弥可保等神经营养药物治疗后稍有好转。

表3 2组患者术前和术后不同时间点VAS、Constant评分和影像学喙锁间距比较（±s）

表3 2组患者术前和术后不同时间点VAS、Constant评分和影像学喙锁间距比较（±s）

与术前比：aP＜0.01

组别 n VAS Constant评分 影像学喙锁间距（mm）术前 术后 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术后6个月A组 30 7.27±1.44 3.63±1.10a 1.20±0.89 33.67±7.16 90.23±4.30a 23.77±3.23 11.53±1.53a 12.10±2.94 B组 39 7.38±1.46 4.56±1.07a 2.33±1.48 30.69±5.90 89.56±4.58a 23.72±2.99 12.00±1.65a 12.05±1.64 t 0.335 3.540 3.720 1.880 0.618 0.065 1.210 0.087 P 0.739 0.001 0.001 0.064 0.539 0.949 0.234 0.931

3 讨论

急性肩锁关节脱位是一种常见的骨科疾病，多是由于肩部的直接暴力作用，造成喙锁韧带和喙肩韧带以及肩锁韧带断裂而致肩锁关节囊撕裂，从而导致锁骨与肩胛骨之间联系的中断，而产生不同的肩锁关节脱位。目前普遍的观点认为 III型患者非手术治疗的长期疗效欠佳，并发症的发生率高，同时需要长期疗养以及远离工作和运动[3，10]，Rockwood I 型及以上的患者需要手术干预[10]。

目前治疗肩锁关节脱位常采用锁骨钩钢板内固定，但是术后易出现患肩疼痛、侧卧位疼痛、肩关节活动功能受限等并发症[11]。本研究发现虽然AO锁骨钩钢板组术前术后的疼痛评分有明显下降，但是与小切口tightrope组相比仍旧高。早期疼痛评分高，可能是因为切口长而导致的创口疼痛；而术后3个月疼痛评分仍高，考虑锁骨钩钢板的外侧钢板钩插入肩峰下，钢板摩擦容易破坏关节软骨，使肩峰下间隙内容物增加，在肩关节进行外展活动时，冈上肌腱在肩峰下方滑动时与锁骨钩钢板发生碰撞摩擦，产生了一定的疼痛，进而可能限制肩关节的活动[12]。另外，肩锁关节作为一微动关节[13]，使得坚强内固定的锁骨钩钢板在肩关节长期的微动应力下，可能出现钢板螺钉的松动，甚至断裂[14]。本研究中出现1例内固定断裂失效。同时，锁骨钩钢板紧贴皮肤下容易激惹皮肤，使得出现皮肤刺激的并发症。

与AO锁骨钩钢板相比，小切口tightrope系统所取的切口长度很短，与郭子仪等[15]报道类似，可以有效地避免术后切口疼痛的问题；另外使用的为微型袢钢板，无需在肩峰下置入内固定材料，有效地避免术后摩擦产生的疼痛；所涉及的骨性隧道，主要位于喙突及锁骨上，不会累及肩锁关节的关节面，减低了肩锁关节创伤性关节炎的发生；此外，tightrope系统的袢钢板为微型钢板，紧贴锁骨表面，同时距离皮肤之间又有一定厚度的软组织覆盖，一般不会出现皮肤刺激的问题。

小切口tightrope系统相比AO锁骨钩钢板具有以下优势：①手术切口小、术中出血量少、操作简单，更加符合微创的原则[16]；②tightrope系统可提供非刚性固定，与传统切开复位内固定相比，更加符合肩锁关节微动的生物力学原则，更加接近肩锁关节的生理状态；③tightrope系统的强度大约超过自身韧带的40%[17]，可以耐受肩关节的早期活动；④手术后不用再次取出内固定物，减轻患者的痛苦和经济压力，这是相对锁骨钩钢板较大的优势之一。本研究的结果均较好地体现了以上这些优点。

对于小切口tightrope系统的术后并发症问题，本研究中发现3例肩锁关节再脱位，经询问病史，均存在早期进行负重训练的情况。WOODMASS等[18]进行了一项肩锁关节脱位的系统评价，综合搜索和分析高质量的研究表明，tightrope治疗急性肩锁关节脱位术后的再脱位率将近8%，本研究中出现了10%的再脱位率，与相关报道接近，因此小切口tightrope系统治疗后，虽然建议早期进行功能锻炼，但是不建议早期的负重，避免发生再脱位。

本研究结果表明，小切口tightrope袢钢板内固定技术具有操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼、不需要二期取出内固定物等优点，该技术符合生物学固定原则，能达到较好的解剖复位，是治疗肩锁关节脱位较为理想的一种方法。