缺血性脑小血管病危险因素分析及其对急性脑梗死患者预后的影响

许新书 翟宏江 胡文霞

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD )是指各种病因导致的脑内小血管发生病变从而出现一系列临床、影像、病理改变的综合征。受影响的小血管主要为脑内小动脉、小静脉、微动脉、微静脉、毛细血管，临床表现主要为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血、微梗死[1]。在我国，CSVD所引起的腔隙性脑梗死占缺血性脑卒中的25%～50%[2]，也是影响急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者预后的重要危险因素[3-5]。笔者在临床工作中也发现，合并脑小血管病的急性脑梗死患者相对来说预后不佳。脑卒中为全球第2大致死病因，我国ACI约占脑卒中的70%，具有高发病率、高致死率、高致残率的特点，对我国公共卫生及社会经济造成了沉重负担。本研究通过对60例接受重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓的ACI患者的临床资料进行回顾，分析脑小血管病的危险因素，及脑小血管病对经过积极治疗的急性脑梗死患者预后的影响，以期为脑血管病的预防及临床治疗提供指导和新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取的病例为2014年4月至2016年7月在六安市人民医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的60例ACI患者，其中男性35例，女性25例，年龄41～85岁，平均(65.58±10.44)岁。所有患者所接受的溶栓方案均符合我国《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识》[6]的要求，并满足以下要求：①接受rt-PA静脉溶栓的时间均为ACI发病后4.5 h内，应用美国国立卫生院卒中量表(the National Institutes of Health Storke Scale,NIHSS)[7]进行溶栓前的神经功能评估，选取NIHSS评分4～22分的患者；②接受rt-PA静脉溶栓的剂量均为0.9 mg/kg，总量均不超过90 mg；③于溶栓后24～48 h内接受脑MRI、颈部血管彩超、脑MRA或CTA检查评估脑血管情况；④入院24 h内采集空腹静脉血进行了血脂、血糖、同型半胱氨酸等指标的检查。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料收集 统计研究对象的性别、年龄、相关病史(高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、大血管狭窄)、溶栓时间(door-to-needle时间)、入院NIHSS评分、发病90天时的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分[8]。

1.2.2 血液标本采集 所有研究对象均于入院24 h内采集空腹静脉血进行血脂、血糖、同型半胱氨酸等指标的检验。

1.2.3 CSVD诊断 根据2015年中华神经科杂志发布的《中国脑小血管病诊治共识》中推荐的CSVD的影像学诊断标准[1]分析60例患者的脑MRI资料，并根据诊断结果将入选病例分为两组，一组为CSVD组，共43例，男性26例，女性17例；另一组为非CSVD组，共17例，男性9例，女性8例。

2 结果

2.1 单因素分析 CSVD组与非CSVD组间年龄、高血压比率、高血糖比率、高同型半胱氨酸比率差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 多因素logistic回归分析 将单因素分析有差异的因素纳入多因素回归分析，纳入回归分析的有年龄、高血压、高血糖、高同型半胱氨酸，结果显示，以上4个指标均为CSVD的危险因素。详见表2。

表1 常见危险因素的单因素分析

表2 多因素logistic回归分析

2.3 预后对比 入院时两组患者的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，以发病后第90天两组患者的mRS评分[(2.60±1.56)分 比 (1.65±1.08)分]差异有统计学意义(t=2.297，P=0.024)，CSVD组预后较非CSVD组差。

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，CSVD已经成为临床常见的脑血管疾病，它是造成老年人卒中、步态异常、认知障碍等原因之一。在我国，CSVD所引起的腔隙性梗死占缺血性卒中的25%～50%，但因其隐匿起病、进展缓慢、临床表现复杂，诊断较为困难。随着临床神经影像学技术的不断提高, CSVD越来越受到临床研究者的关注。CSVD影像学上主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血、微梗死，目前CSVD的诊断主要依靠影像学检查，专家共识推荐MRI作为首选检查手段[1]。

本研究通过回顾部分溶栓患者的病例资料，发现年龄、高血压、高血糖、高同型半胱氨酸血症可能为CSVD的危险因素。CSVD的诸多影响因素中，年龄、糖尿病、高血压最为常见，并被认为是形成腔隙灶的直接原因[9-10]，其中，高血压的相关性最为明显[11]；血脂异常也对CSVD的形成有促进作用[5]，但与本研究的结果不一致，可能与本研究的样本量相对较小有关。另外，高同型半胱氨酸血症亦为CSVD的危险因素，这对ACI的预防具有一定的指导意义。但是，本研究的样本量还相对有限，有待于扩大样本量进行进一步深入研究。

目前，ACI最有效的治疗方法仍为时间窗内血管再通，本研究所选取的病例均在时间窗内采取了积极的溶栓治疗，但研究显示，存在CSVD的患者预后相对较差,导致此结果的原因可能为脑小血管发生病变后增加了脑血管床的阻力，导致脑血流自动调节功能下降，从而使脑组织灌注减少[1]，而脑梗死后积极救治的目的就是为了挽救缺血半暗带，减少神经细胞的不可逆损害，除血管再通之外，主要依靠侧支循环的灌注，若侧支循环灌注不佳，在一定程度上会影响预后。

总之，CSVD常见，是影响老年人健康的重要问题，做好脑血管病的一级和二级预防是降低脑血管病发病率、复发率、致残率的关键。在可能存在的危险因素中，年龄是不可干预的，但血压、血糖、同型半胱氨酸、血脂等指标是可干预的。目前，临床工作者对该病认识不足，对该病的诊断和治疗还不规范，有待于广大医务工作者针对此病进行深入的基础和临床研究。