上矢状窦旁中后1/3脑膜瘤治疗体会

陈为为 李志范 徐培坤 王卫红 程宏伟

上矢状窦旁脑膜瘤发病率较高，占颅内脑膜瘤总数的15%～20%[1-2]。根据肿瘤所在位置将其分为矢状窦前1/3(从鸡冠到冠状缝)、中1/3(从冠状缝到人字缝)、后1/3(从人字缝到窦汇)型[3]。矢状窦旁脑膜瘤基底附着于矢状窦，可以沿大脑镰向下扩展，也可以沿凸面硬脑膜向侧方扩展，也可以侵犯矢状窦向对侧扩展，且中1/3矢状窦旁脑膜瘤常毗邻粘连粗大的回流静脉，手术风险较大，术后患者并发症相对较多。

本研究回顾性分析手术治疗的23例上矢状窦旁中后1/3脑膜瘤患者的临床资料，比较手术前后患者的神经功能状况，总结并探讨手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2017年12月在安徽医科大学第一附属医院神经外科进行手术治疗的23例上矢状窦旁中后1/3脑膜瘤患者的临床资料，其中男性8例，女性15例，平均(58.3±10.6)岁；临床症状：头痛头晕起病15例，以运动感觉障碍起病5例，以癫痫起病1例，意识障碍起病1例，体检偶然发现1例；术前KPS评分[4](72.6±19.4)分，平均病程(13.4±8.1)个月。

1.2 影像学资料 所有患者术前均行头颅CT以及头颅MRI平扫+增强、头颅MRV等检查，所有肿瘤位于矢状窦中后1/3旁，肿瘤呈等T1或略长T1信号、等T2或略长T2信号，增强后均匀强化，肿瘤最大径>5 cm 8例，3～5 cm 12例，<3 cm 3例。术前5例肿瘤周边存在明显水肿，MRV检查均提示肿瘤不同程度侵犯矢状窦，矢状窦明显受压变细1例，肿瘤跨中央沟静脉10例。

1.3 手术方法 所有患者均在全麻下行开颅手术，上矢状窦中1/3者采用仰卧位或侧卧位，后1/3者采用俯卧位，头架或头托固定；采用过中线马蹄形皮瓣切口，骨瓣近可能靠近中线以暴露上矢状窦边缘，在矢状窦旁钻孔1个，确定矢状窦的位置，根据肿瘤大小确定骨瓣范围，尽可能超出肿瘤周围边界2 cm左右；打开硬膜后充分电凝脑膜中动脉及填塞或电凝周围破裂出血的蛛网膜颗粒；剪开硬膜前，用手触摸感知肿瘤边界范围，围绕肿瘤边界剪开硬脑膜，同时要注意避开硬脑膜的静脉湖等结构；牵拉硬膜时尤其要注意下方的粘连血管，避免暴力将血管撕破造成不必要的出血；充分暴露肿瘤后将肿瘤自矢状窦旁剥离，再分离肿瘤与周围脑组织界面，结合瘤内减压以及瘤外分离肿瘤薄膜，分块或者整体切除。如果肿瘤粘连矢状窦侧壁，可以切除肿瘤后对侧壁进行烧灼；如果肿瘤部分侵入矢状壁，可以将侵入部分切除，再用明胶海绵或者肌肉脂肪块进行填塞；如果肿瘤侵犯矢状窦较多，则根据术前矢状窦的通畅状况进行评估，予以部分切除肿瘤或闭塞结扎矢状窦。

1.4 评估方法 所有患者术后24 h内行头颅CT检查，术后6个月内行头颅增强MRI加MRV复查，并对患者术前、出院时、术后6个月神经功能恢复状况采用KPS评分[4]进行评估(0～50分：不能独立生活，需要照顾或住院治疗；50～80分：可以生活，需要一定程度的辅助，不能工作；80～100分：可以工作生活，不需要特别的照顾)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，术前、出院时、术后6个月KPS评分采用非参数秩和检验，多个独立样本采用Jonckheere-Terpstra检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 23例矢状窦中后1/3脑膜瘤患者术后病理均为WHO I级；术中肿瘤Simpson I级切除2例(8.6%)，Ⅱ级切除19例(82.6%)，Ⅲ级切除1例(4.4%),Ⅳ级切除1例(4.4%)；随访0.6～2.4年未见复发病例。

2.2 术后情况 术后癫痫发作1例(4.4%)，肺部感染1例(4.4%)，头皮感染1例(4.4%)。术后术区渗血4例(17.3%)，经保守治疗均得到好转，无需二次手术清除血肿。术前有5例(21.7%)患者出现不同程度的脑肿胀，经手术治疗后，脑肿胀得到缓解，无加重病例；术后有6例(26%)患者存在不同程度的脑肿胀状况，经保守治疗获不同程度缓解。

2.3 神经功能恢复情况 术前、出院时、术后6个月神经功能比较差异有统计学意义(J-T=2.634，P=0.008)。入院时KPS评分与出院时比较，差异无统计学意义(Z=-1.317,P=0.188>0.05)；入院时KPS评分与出院后6个月比较, 差异有统计学意义(Z=-2.595,P=0.009)。详见表1。

表1 各时间点患者神经功能状况(例，n=23)

3 讨论

上矢状窦旁中后1/3脑膜瘤手术治疗具有一定的挑战性，一是由于此位置的上矢状窦一般不能结扎，侵入窦内或窦壁的肿瘤难以切除，术后容易复发，二是由于此位置的肿瘤尤其是上矢状窦旁中1/3脑膜瘤容易毗邻粘连周围粗大的引流静脉，且压迫中央前后回以及视觉皮层，手术操作很易造成局部血管皮层损伤，造成患者术后致残，严重影响患者生活质量。本组23例患者中术后不同程度脑肿胀的发生率为26%，虽经对症治疗后均获不同程度改善，但出院时患者的KPS评分与术前相比无明显差异，手术操作不一定在短时间能取得明显效果。

中后1/3上矢状窦旁脑膜瘤常毗邻功能区，切除肿瘤过程中很难避免对周围脑组织产生牵拉，而造成挫伤出血。由于在功能区，清除挫伤脑组织时，术者顾虑较大，传统观念认为清除过多，易造成患者术后致残；但清除过少，术后再出血、癫痫等情况上升，反而导致致残率更高，本组病例中术后不同程度渗血4例(17.3%)，均经保守治疗控制。笔者体会是：减少不必要的牵拉；尽量从蛛网膜界面分离，保持蛛网膜界面的完整性；尽量清除失活脑组织，避免术后渗血出现顽固性癫痫，但也应精准止血，减少误伤。本组资料中，6个月后患者的KPS评分高于术前(P<0.05)，因此，保护回流血管，避免术后渗血是改善患者术后远期生存质量的关键。

矢状窦旁脑膜瘤有一定的复发率，复发率为10.4%[5]。其与肿瘤WHO分级密切相关外，还与脑膜瘤切除程度息息相关[6]。本组资料随访至今，肿瘤复发率相对较低，除了与随访时间尚短有关，与肿瘤病理均为WHO I级也有一定关系。矢状窦旁脑膜瘤常不同程度侵蚀矢状窦，而中后1/3矢状窦一般不能结扎，因此如何切除窦内的肿瘤，同时保护矢状窦的通畅性是关键，很多文献[7-10]报道采用不同方法来重建矢状窦，但也有学者[11-13]认为过分追求窦内肿瘤的切除，即使术后重建矢状窦，术后仍然出现顽固性脑水肿、矢状窦血栓等情况。

本组病例中Simpson I级切除2例，1例为复发性矢状窦旁脑膜瘤，术前头颅MRV检查发现肿瘤侵犯双侧矢状窦侧壁，矢状窦明显受压变细，手术中结扎矢状窦过程中观察脑组织肿胀不明显；另外1例肿瘤一部分侵入矢状窦侧壁，切后用明胶海绵、肌肉片等进行填塞止血。做到I级切除，术前评估是关键，有作者[14]报道采用3D CE-MRV以及VR技术较传统MRV可以更加准确的评估矢状窦的通畅以及周围静脉的侧枝循环代偿状况。笔者认为不必过分追求Simpson I级切除，对于部分侵及侧壁的肿瘤，局部进行电凝也可起到良好效果，即使肿瘤复发，侵犯矢状窦，待周围静脉代偿充分后进行全切也可。

总之，中后1/3矢状窦旁脑膜瘤有较高致残率，重视对静脉回流血管的保护，以及挫伤脑组织的处理，可以改善患者远期的神经功能状况，降低致残率。