可视双腔支气管导管用于胸腔镜手术气道管理的效果

经 俊 方存贵 万宗明 张 蓓 卜先龙 匡 勇 李元海

胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)常规应用双腔支气管导管(double- lumen bronchial tube，DLT)隔离双肺实现单肺通气，具有方便外科手术操作、避免患侧分泌物流入健侧、减少纵膈摆动对循环的干扰等优点。但DLT定位不准可能会引起压力性肺损伤、低氧血症、高碳酸血症、术后肺不张等并发症，增加了患者围术期的风险。因此，如何快速准确的定位DLT，成为胸科手术麻醉时急需解决的问题之一。可视DLT是通过导管壁内置LED摄像头，全程视频监测，可明显缩短插管定位用时，提高插管一次到位的成功率，但其在国内临床上应用较少。本研究拟通过观察可视DLT在胸腔镜手术中气道管理的应用效果，评价其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2017年10月在马鞍山市人民医院行择期胸腔镜肺叶切除术且需要放置F35或F37左DLT的患者60例，年龄28～78岁，体质量45～88 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[1]I～Ⅲ级，改良Mallampati分级(modified mallampati test,MMT)[2]1～3级。纳入标准：符合中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)中早期肺癌的诊断标准[3]；术前未发现远处转移且未进行放疗或化疗者；手术方式为肺段切除、肺叶切除或者楔形切除术。排除标准：气管食管瘘者、气管发育异常者、左全肺切除术者以及主气道狭窄或肿瘤者。按随机数字表法将患者随机分为对照组(普通左侧 DLT)和试验组(可视左侧DLT)，每组各30例。本研究经马鞍山市人民医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前患者常规禁食禁饮。入室后监测脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SPO2)、无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiograph，ECG)，开通外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压(arterial blood pressure，ABP)。DLT型号的选择根据CT测量胸骨角平面气管内径值而定。面罩驱氮给氧5 min，依次静脉注射地塞米松5 mg、格拉司琼3 mg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待肌松完善后由2位经验丰富的麻醉医师完成所有患者的气管插管。对照组选用普通左DLT，插管完成后采用听诊法确定两肺隔离良好；试验组选用左侧可视DLT(广州维力医疗器械股份有限公司)，在导管壁内置的摄像头引导下完成支气管插管。记录两组患者插管定位用时，观察并记录插管后血流动力学变化，并以纤维支气管镜检查，计算插管一次到位成功率。左DLT正确到位标准[4]如下：纤支镜从右侧支气管导管腔进入后可见隆突和右主支气管开口，导管末端蓝色小套囊全部位于左主支气管内，与隆突平齐；之后从左侧支气管腔进入后，可见左上、下叶支气管开口。气管插管后接麻醉机予间歇正压通气(interval positive pressure ventilation，IPPV)，潮气量(tidal volume，VT)8 mL/kg，呼吸频率每分钟10～12次，吸呼比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO2partial pressure，PETCO2)4.66～6.0 kPa；手术开始时予单肺通气，VT 6 mL/kg，呼吸频率每分钟12～14次，当SpO2低于90%时，立即予双肺通气，同时观察并调整支气管导管位置，予呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure，PEEP)3～5 cmH2O，待SPO2稳定后再行单肺通气。麻醉维持：术中吸入七氟烷，每分钟泵注瑞芬太尼0.20～0.25 μg/kg、泵注丙泊酚50～75 μg/kg，根据手术应激情况和手术时长分次追加芬太尼1 μg/kg，顺阿曲库铵0.05 mg/kg。术毕送入麻醉后恢复室，待患者意识清醒、自主呼吸恢复后，拔除气管导管，观察20 min后无特殊，送返病房。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标 ①两组患者插管定位用时(DLT越过声门至导管定位满意所需时间)。②插管一次到位成功率。③术中使用纤维支气管镜定位次数。

1.3.2 次要观察指标 ①两组患者麻醉诱导前5分钟(T0)、静脉诱导后即刻(T1)、插管完成后即刻(T2)及插管完成后5分钟(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR。②气管隆突和支气管损伤情况。损伤程度分级，轻度：少许黏膜散在充血红肿；中度：黏膜明显充血红肿，或伴少许渗血；重度：气道黏膜明显渗血，或伴有活动性出血。③术后咽痛、声嘶、咳嗽等情况。咽痛分级，轻度：咽喉部轻微痛，有异物感；中度：吞咽时自觉明显加重；重度：持续性疼痛伴吞咽困难。声嘶分级，轻度：音调低沉；中度：声音沙哑；重度：失声。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者性别、年龄、身高、体质指数、ASA分级及MMT分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 主要观察指标比较 两组患者手术侧肺叶均完全萎陷。与对照组相比，试验组插管定位用时明显缩短、插管一次到位成功率高、术中使用纤维支气管镜定位次数少，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者主要观察指标比较

2.3 血流动力学变化比较 T0、T1的MAP及HR差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组患者T2及T3的MAP及HR均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.4 气道损伤情况比较 插管定位后通过纤维支气管镜检查管隆突及支气管黏膜损伤，试验组有1例轻度损伤，对照组有2例中度损伤和3例轻度损伤，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 术后咽痛、声嘶、咳嗽等情况比较 试验组患者术后声嘶发生率与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而试验组患者术后咽痛、咳嗽等发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组患者血流动力学变化比较

注：T0为麻醉诱导前5分钟，T1为静脉诱导后即刻，T2为插管完成后即刻，T3为插管完成后5分钟

表4 两组患者术后咽痛、声嘶、咳嗽等情况比较 [例(%)]

3 讨论

胸腔镜手术要求非通气侧肺完全萎陷才能有操作空间，如果对位不佳，不仅影响手术操作，还会引起低氧血症、高碳酸血症、术后肺不张。听诊法是临床上最常用的双腔支气管插管定位法，其优点是简便，但准确率与麻醉医师的临床经验及患者的气管解剖结构密切相关。双腔支气管插管的其他定位方法，如吸痰管通畅法[5]、非通气侧流量-容量环监测法[6]、超声辅助定位法[7]、呼气末二氧化碳分压监测法[8]等，其定位成功率皆有限。通过纤维支气管镜检查判断DLT位置是最准确、最直观的方法，但其价格昂贵，易损坏，维护成本较高。可视DLT是在导管管壁内嵌入2 mm视频成像装置，分辨率和图像灵敏度都非常高的新型双腔支气管导管，视频成像聚焦于隆突，可用以确认支气管蓝色小套囊位置。

Truszewski等[9]在一项随机交叉的尸体研究中发现，无论是否伴随持续胸外按压的情况下，可视DLT与普通DLT相比，插管定位的时间明显缩短，插管的成功率更高。本研究结果显示，在择期行胸腔镜手术的患者常规麻醉诱导后，与普通DLT相比，可视DLT插管定位时间明显缩短，插管一次到位的成功率明显提高，与Truszewski等[9]研究结果一致。此外，Heir等[10]回顾性分析了29例术中应用可视DLT的胸外科手术患者临床资料，其中27例患者插管一次成功，术中未使用纤维支气管镜调整导管的位置，仅2例患者因为气管巨大肿瘤压迫导致左主支气管开口变异，使用了纤维支气管镜引导插管。Rapchuk等[11]也是回顾性分析了72例术中应用可视DLT的择期胸外科手术患者，85%的患者术中未使用纤维支气管镜，仅15%的患者在体位变动后通过纤维支气管镜重新定位。本研究中，与对照组相比，试验组术中应用纤维支气管镜的次数更少；同时因为减少了反复调整导管位置而造成的气管隆突及支气管黏膜损伤及导管对咽喉部神经、声带及气管隆突的刺激，试验组血流动力学相对更加稳定。另胸科手术后患者声音嘶哑发生率为10%～50%，咽痛发生率为14%～90%，与患者的易感性和麻醉医师的操作手法密切相关[12]。本研究中所有患者的气管插管均由2位经验丰富的麻醉医师完成，试验组患者术后咽痛、声嘶、咳嗽的发生率明显降低，也更加明确了可视DLT 在胸腔镜手术中气道管理的优势。与此同时，笔者也发现可视DLT的缺点：1例有强直性脊柱炎的患者，颈椎活动度受限，可视DLT因嵌入摄像头，导管硬度增加，可塑性下降，难以通过声门；另1例患者，因体型瘦小且气道狭窄，仅F33的DLT 才能勉强通过声门，而可视DLT最小型号为F35，需要进一步完善可视DLT的型号。

综上所述，与普通DLT相比，可视DLT在胸腔镜手术中气道管理中定位更加快速、精准，减少了纤维支气管镜的应用次数，对隆突和支气管黏膜损伤有所减轻，术中患者血流动力学更加稳定，也降低了术后咽痛、咳嗽等并发症的发生率，值得临床推广应用。