比较单纯瓣膜置换与同期联合射频消融治疗重症心脏瓣膜病

冯均庆

（河南省濮阳市安阳地区医院 安阳 455000）

心脏瓣膜病变是由多种原因引起的单个或多个瓣膜结构或功能改变，可导致血流动力学障碍，引起瓣口狭窄或关闭不全造成返流[1]。当瓣膜病变持

续发展到一定程度时，最终会演变成为重症心脏瓣膜病。该病具有发病早、病程长等特点[2]，严重威胁着患者的生命和生活质量。内科治疗只能缓解临床症状，不能阻止和延缓疾病的进展。近年来，随着心脏瓣膜置换术在心脏外科中的广泛应用，已成为治疗心脏瓣膜病的主要方法。本研究选取130例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象，探讨人工瓣膜置换同期行射频消融治疗重症心脏瓣膜病的临床疗效。现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2017年1月我院收治的130例重症心脏瓣膜病患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组65例。治疗组中男37例，女28例；年龄38～72岁，平均年龄（54.6±14.1）岁；病程 5～21 年，平均病程（12.4±4.2）年；疾病类型：风湿性心脏瓣膜病53例，退行性瓣膜病变7例，感染性心内膜炎3例，先天性心脏病2例；心功能Ⅲ级21例，Ⅳ级44例。对照组中男39例，女26例；年龄 35～70岁，平均（53.9±14.4）岁；病程5～20 年，平均病程（13.1±3.8）年；疾病类型：风湿性心脏瓣膜病51例，退行性瓣膜病变8例，感染性心内膜炎3例，先天性心脏病3例；心功能Ⅲ级19例，Ⅳ级46例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准 至少符合以下8项标准中的任意2项：（1）心功能Ⅳ级；（2）心胸比率≥0.70；（3）双瓣膜置换；（4）射血分数＜0.5；（5）左室功能严重障碍，左室舒张末容积指数≤50 ml/m2或左室舒张末径≥70 mm；（6）肺动脉平均压≥60 mm Hg；（7）急诊或 2 次手术；（8）合并冠状动脉病变或其他畸形。

1.3 纳入标准 符合重症心脏瓣膜病诊断标准者；年龄30～75岁者；具有行人工瓣膜置换术手术指征者；签署知情同意书者。

1.4 排除标准 严重心律失常者；严重低血压患者；心源性恶液质患者；不能耐受手术者；妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予人工瓣膜置换术治疗。具体方法：完善术前检查，术前积极改善心功能和代谢紊乱；术中患者取仰卧位，全麻成功后，于胸骨正中剑突下作一切口，长约5 cm，建立体外循环，保护心肌，同时心包内置冰屑进行降温处理；切开胸骨骨膜，撑开胸骨显露心脏；于左心房房间沟后处作纵向切口或对主动脉作横切口，采用尼龙线将人工瓣膜和瓣环进行由上至下的缝合；根据患者的病情行不同的术式治疗；人工瓣膜着床成功后，用生理盐水反复冲洗左心室和人工瓣膜，缝合切口，常规留置心外膜起搏导线。

1.5.2 治疗组 在对照组的治疗基础上给予房颤双极射频消融术治疗。具体方法：确认窦房结功能正常后，采用美国Atricure钳式双极射频消融系统从迷宫手术路线行房颤双极射频消融术，每处消融4次，消融仪器灯亮起时立即停止。

1.6 观察指标 （1）观察手术情况，主要包括术中心脏停搏时间、术中输血量和术后引流量。（2）观察术毕即刻窦性心律恢复情况。（3）所有患者均随访1年，记录治疗前后的心脏彩超变化情况。

1.7 统计学处理 数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组患者的术中心脏停搏时间、术中输血量和术后引流量相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

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2.2 两组术毕即刻窦性心律恢复情况比较 治疗组中术毕即刻窦性心律恢复59例，恢复率为90.77%；对照组中术毕即刻窦性心律恢复11例，恢复率为16.92%；治疗组的术毕即刻窦性心律恢复率明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。

2.3 两组患者的心脏彩超结果比较 术前，两组的心脏彩超各指标相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05；术后1年，两组患者的右房内径、左房内径和肺动脉收缩压均明显下降，左室射血分数均明显升高，其中治疗组的各指标改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者的心脏彩超结果比较（±s）

表2 两组患者的心脏彩超结果比较（±s）

注：与本组术前相比较，*P＜0.05；与对照组术后相比较，#P＜0.05。

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3 讨论

大部分重症心脏瓣膜病患者都伴随有心律失常、心力衰竭等，死亡风险较高。人工瓣膜置换术的疗效已得到临床肯定，该术式可明显改善患者的血流动力学指标和心功能，提高其生活质量[3～4]，但单纯进行人工瓣膜置换有增加心衰和栓塞发生率的风险。本研究中治疗组联合应用房颤双极射频消融术，以迷宫路线为依据，切断Mashall韧带和左心耳部分等心脏电位的传导路线，避免异位冲动和折返路线阻碍窦性传导，防止异位搏起，从而有效地恢复了窦性心律[5～6]。本研究结果显示，治疗组的术毕即刻窦性心律恢复率为90.77%，明显高于对照组的16.92%，差异有统计学意义，P＜0.05。且经1年的随访，治疗组的心脏彩超各项指标也优于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。说明联合应用房颤双极射频消融术，可明显提高人工瓣膜置换术治疗重症心脏瓣膜病的疗效，改善心功能。

值得注意的是，重症心脏瓣膜病患者由于病程长，全身各重要器官均有不同程度的损害，易出现电解质和代谢紊乱[7]，故术前需积极纠正电解质和代谢紊乱，加强心功能支持，减少术后心律失常等不良事件的发生[8]。同时，麻醉过程中应平稳操作，避免心律失常及心脏骤停的发生。心脏复跳应给予一定的辅助时间以偿还氧债，使心肌收缩能力迅速恢复[5]。术后可根据病情给予多巴胺、硝普钠等药物，改善和稳定血流动力学指标，提高治疗效果[4]。