眼动脉分支逆行介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞疗效探讨

黄琰霞 聂新钢 宋丽莉 张新丽

（河南省洛阳市中心医院眼科 洛阳 471009）

视网膜中央动脉阻塞为临床常见的严重突发性眼病，由于视网膜中央动脉阻塞，使其所供应区域发生急性缺血，最终导致视网膜内层缺氧坏死，造成患者难逆性视功能的严重损害[1]。因此，及早有效地解除视网膜中央动脉阻塞是治疗该病的关键所在。但传统保守治疗对大部分视网膜中央动脉阻塞患者而言，效果并不理想。超选择性眼动脉或选择性颈动脉顺行介入溶栓为现阶段临床治疗视网膜中央动脉阻塞最常应用的术式，主要通过经股动脉插管，导管经主动脉、颈总动脉以及颈内动脉数字减影血管造影后进行眼动脉或颈动脉直接性溶栓治疗，但对有脑出血、颈内动脉闭塞等患者为绝对禁忌，临床应用存在一定局限性[2]。眼动脉分支逆行介入溶栓为王润生等[3]学者团队首创的新型介入方法及途径，其可通过眼动脉终末支进入溶栓，路径较短，且不涉及颅内大血管，极大程度上避免了超选择性眼动脉或选择性颈动脉顺行介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的风险，同时能够显著改善患者临床症状，提高视力。本研究采用眼动脉分支逆行介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞，取得了满意的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月～2017年12月我院收治的视网膜中央动脉阻塞患者72例，根据患者手术方法的不同分为对照组和观察组，各36例。对照组男22例，女14例；年龄20～70岁，平均年龄（55.34±6.22）岁；发病时间 5～72 h，平均发病时间（16.59±6.18）h；左眼23例，右眼13例；眼压14～20 mm Hg，平均眼压（17.64±1.18）mm Hg；视力：手动4例，光感18例，无光感14例；合并症：糖尿病10例，高血压病20例。观察组男23例，女13例；年龄 19～71 岁，平均年龄（55.46±6.12）岁；发病时间 4～72 h，平均发病时间（16.63±6.15）h；左眼22例，右眼14例；眼压15～20 mm Hg，平均眼压（17.58±1.17）mm Hg；视力：手动 5例，光感 17例，无光感14例；合并症：糖尿病11例，高血压病21例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：经临床检查证实视网膜中央动脉阻塞，荧光素眼底血管造影检查（FFA）可见动脉荧光充盈前锋及视网膜动脉荧光充盈延迟；发病至就诊时间≤72 h；均为单眼发病；血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、血小板计数、纤维蛋白原正常；血压＜180/100 mm Hg。（2）排除标准：存在颅内出血、颅内动脉瘤病史者；近1个月内有头颅外伤史、脑卒中史及颅内手术者；有心、肝、肾等重要脏器严重障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行超选择性眼动脉或选择性颈动脉顺行介入溶栓。以改良型Slendinger技术在腹股沟区股动脉部位穿刺，采用2%利多卡因于皮肤穿刺点进行局部麻醉；以动脉穿刺针穿刺股动脉，待有搏动性回流血后，插入5F动脉导管，依次经主动脉、颈总动脉、颈内动脉/眼动脉进行数字减影血管造影；经导管注入稀释的尿激酶25～50万U，注射过程中再次进行造影观察眼动脉及其分支是否存在增粗、循环加快以及眼环显影等状况。术毕拔出导管，并进行加压包扎，嘱患者卧床限制活动24 h，密切观察其是否出现穿刺处出血及心脑血管异常体征等。

1.3.2 观察组 行眼动脉分支逆行介入溶栓。常规消毒术眼眼眶区皮肤，采用1%利多卡因进行眶上神经浸润麻醉；切开术眼眼眶内下角或眶上孔皮肤并分离，充分暴露滑车上动脉或眶上动脉，逆行插入1.8F微导管，拔出导丝后，注入造影剂进行数字减影血管造影观察；待插管后造影证实正确插入后，采用同轴微导管技术间歇2～3 s依次注入罂粟碱15 mg及尿激酶40万U，于20 min内注射完成后再次注入罂粟碱15 mg，再次进行造影观察眼动脉及其分支是否存在增粗、循环加快以及眼环显影等状况。拔出微导管结扎处理穿刺动脉，缝合皮肤包扎伤口，术毕。术后无需卧床限制活动。

1.4 观察指标 （1）观察两组溶栓前及溶栓后48 h、随访1个月的臂-视网膜动脉显影时间（A-Rct）。（2）随访1个月后，评价两组患者临床疗效。（3）观察两组溶栓及随访过程中的并发症发生情况。

1.5 疗效标准 主要结合治疗前后远视力（采用国际标准对数视力表测定，包含矫正视力）、视野检查（采用全自动视野计）及眼底视网膜循环水平（根据A-Rct时间及视动脉主干-末梢充盈时间判定）进行疗效评价。显效：视力提高4行以上，视野扩大10°以上，A-Rct时间≤15 s，2 s内视网膜中央动脉分支全部充盈，眼底视网膜循环水平恢复正常；有效：视力提高2行以上，视野扩大5～10°，A-Rct时间16～20 s，较前缩短，3～8 s内视网膜中央动脉分支全部充盈，眼底视网膜循环水平显著改善；无效：未达到上述标准，甚至恶化[4]。

1.6 统计学分析 应用统计学软件SPSS20.0进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组A-Rct比较 溶栓前，两组A-Rct比较无显著性差异，P＞0.05；溶栓后48 h及随访1个月，两组A-Rct均较溶栓前显著缩短，但组间差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

表 2 两组A-Rct比较（s，±s）

表 2 两组A-Rct比较（s，±s）

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2.3 两组溶栓及随访过程中的并发症发生情况比较 对照组溶栓及随访过程中发生颅内出血1例，脑血管痉挛伴意识障碍1例，穿刺部位血肿1例，并发症发生率为8.33%；观察组患者溶栓及随访过程中未合并并发症。观察组溶栓及随访过程中并发症发生率低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

视网膜动脉阻塞为临床常见致盲性病症之一，发病急骤，且由于视网膜中央动脉属于终末动脉，其作为视网膜内层营养的唯一来源，对血液循环极为敏感，若发病后未得到及时有效的治疗，可对患者视力造成不可逆性损害。传统内科保守治疗所产生的实际疗效存在较大争议。

视网膜动脉阻塞发病机制与脑卒中疾病类似，因此超选择性眼动脉或选择性颈动脉顺行介入溶栓成为治疗该病的首选方式。动脉溶栓治疗视网膜动脉阻塞适应证多参考脑卒中溶栓适应证，大多数学者认为其溶栓治疗时间窗与脑卒中一样，若于发病后4～6 h进行治疗可获得更好的临床效果[5]。但该术式术中导管经行区动脉易受刺激产生痉挛、术后股动脉穿刺处动脉夹层出血等风险，其发生短暂性脑缺血、脑出血等严重并发症的几率约为4%，因此术前需进行CT检查以排除患者颅内出血、脑动静脉畸形等异常，降低溶栓后严重并发症，但也额外延迟了溶栓时间窗[6]。而眼动脉分支逆行介入溶栓术的径路较短，甚至不及常规介入径路的1/10，且由于导管无需进入颅内，发生上述顺行介入溶栓风险的几率较低，术前一些耗时检查可为非必需，有利于缩短救治时间。且眼动脉分支逆行介入溶栓以滑车上动脉作为治疗视网膜动脉阻塞的首选血管，其管壁较粗，易于导管插入，加压注入药物，同时可通过眼底镜观察药物注入期间视网膜动脉血流的变化，操作简便。

本研究结果显示，两组临床疗效比较无显著性差异（P＞0.05）；溶栓前，两组A-Rct比较无显著性差异（P＞0.05）；溶栓后48 h及随访1个月，两组A-Rct均较溶栓前显著缩短（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组溶栓及随访过程中并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明眼动脉逆行介入溶栓治疗视网膜动脉阻塞的疗效与常规顺行介入溶栓相同，有利于改善患者眼底视网膜循环水平，提高患者视力，且安全性更高。