关节镜微创治疗跖筋膜炎合并跟骨骨刺的疗效分析

张弓 李松军 董杰

跟痛症多发生于50岁左右的中老年人，肥胖患者及重体力劳动者，目前中国逐步进入老年社会，跟痛症的发病率呈逐渐增高的趋势，给中老年患者的日常生活带来了很大痛苦及心理创伤，很多老年患者谈骨刺色变[1-2]。对于跟痛症的治疗，目前治疗方法多种多样，包括减重、减轻运动量、NSAID药物应用、足跟垫、体外冲击波、糖皮质激素封闭及小针刀等[3]。甚至有学者采用人绒毛膜或肉毒素A注射治疗跟痛症也取得了一定的疗效[4]。随着关节镜技术的发展，微创治疗跟痛症目前越来越成为主流[5-6]。笔者自2014年1月至2017年5月对11例跟痛症患者实施了关节镜下骨刺切除结合跖筋膜松解治疗，随访疗效满意，现做以下报告。

对象与方法

一、研究对象

选取2014年1月至2017年5月收治的跟痛症患者11例，男7例、女4例，年龄40～71岁。所有患者均接受过6个月以上的保守治疗疼痛无缓解，排除足跟部手术病史、足跟局部感染，内科疾病不能耐受手术者。所有患者均获得知情同意。

二、手术治疗方案

术前标记痛点。常规腰椎麻醉成功，患者取平卧位，患肢大腿根部打止血带，压力根据患者血压设定50～55 kPa，患肢常规消毒铺巾，患者驱血，止血带充气，克氏针标记C臂透视跟骨骨刺位置，以骨刺为中心，按镜下三角原理，取患足内侧红白皮肤交界处、跟骨结节前后方小切口，关节镜戳卡分离皮下组织及筋膜层，并远近端滑动，做镜下操作腔隙。建立关节镜入路，选择30度视角4 mm直径关节镜，开放进水口，充水撑开操作腔隙，依次探查筋膜层，跟骨骨刺及跖筋膜，选择刨刀及等离子刀清除增生纤维组织及影响操作的软组织，找到定位克氏针，清除骨刺周围增生结蹄组织，骨磨钻清除骨刺，术中C臂多角度透视完全清除骨刺，同时镜下监视下松解跖筋膜跟骨止点前方1 cm处1/3跖筋膜。术后弹力绷带加压包扎，布朗氏架抬高，局部冷疗3 d，术后第一日开始踝部功能锻炼，术后1周内助行器辅助下地锻炼，4周后完全负重，3个月后恢复正常的锻炼及运动。

三、术后观察指标及随访

记录患者术前疼痛视觉模拟评分(VAS)及美国足踝外科协会后足评分(AOFAS-AH)，术后1周、术后3个月、6个月的VAS及AOFAS-AH，所有患者的手术及随访观察、评分均由同一组医生进行，确保评分的准确性。

四、统计学处理

结 果

一、关节镜微创治疗跟痛症的疗效

11例患者均手术顺利，术中麻醉满意。VAS由术前的7.21±1.35降至术后1周5.31±1.32，术后3月3.17±0.77，术后6个月1.21±0.56，差异有统计学意义(F=84.32，P<0.001)。术后1周、3个月、6个月的VAS均比术前降低，多重比较差异均有统计学意义(P均<0.017)。AOFAS-AH由术前的53.34±2.52，改善为术后1周的61.05±3.16，术后1个月的65.33±3.25及术后6个月的83.44±2.31，差异有统计学意义(F=162.32，P<0.001)。术后1周、3个月、6个月的AOFAS-AH均比术前升高，多重比较差异均有统计学意义(P均<0.017)。典型病例及图片见图1。

二、关节镜微创治疗跟痛症的并发症和随访情况

所有患者均未见胫神经损伤、感染等并发症。所有患者均获得随访，术后随访6～12个月，平均10个月，所有患者均未有复发。

讨 论

跟痛症最早由Bergmann等[7]提出，为足部很少能有效治疗的病症，常发生于中老年，为足跟部疼痛症候群。该病早期一般无特殊检查方法，对于部分患者足部X片可有骨刺形成，一般诊断常依据病史和临床症状，表现为“三多一少”：病因多样，治疗方法多样，手术方法多样，治疗效果很少，常常给患者带来很大痛苦。

目前对于跟痛症的病因是处于争论状态，国外的学者把跟痛症的病因分为骨性结构的原因：包括跟骨高压、扁平足、骨刺等；软组织结构的原因：包括滑囊炎，软组织挛缩、跟腱挛缩等；神经性的原因：包括踝管综合症、局部神经炎症、神经卡压等；以及肿瘤等种种原因[8]。而自Plettner最早发现跟骨骨刺后，越来越多的学者认为跟痛症的大部分病因是与骨刺有关[9-10]。骨刺形成后，局部形成压迫症状，产生无菌性炎症介质导致局部疼痛。特别是骨刺对于患者的心理压力大，骨刺的清除对于患者术后恢复起较大作用[11]。

跖筋膜疲劳损伤是导致跟痛症的另一个重要原因，跖筋膜起始于跟骨结节，与足弓相对应为“弓弦”，在站立及行走的时候，跖筋膜处于反复牵拉的状态，造成跖筋膜起点处的损伤，长期的反复损伤形成类似“网球肘”病症的“网球足”，局部筋膜的损伤释放IL-1、TNF等炎症介质，导致局部疼痛[12-13]。

图1 关节镜微创治疗跟痛症1例

目前对于跟痛症的治疗方法多样，主要有抗骨质疏松、物理治疗、药物、局部封闭、减肥、食疗、更换合适鞋跟高度的鞋子等方案，有学者提出的四阶段-三模式的治疗方案目前是临床上主要的保守治疗方案。对于保守治疗半年以上无明显疗效的顽固性疼痛患者，传统手术包括小针刀松解跖腱膜、开放手术切除跟骨骨刺和跖腱膜松解等。但是小针刀手术存在着定位困难，无法彻底清除跟骨骨刺，操作容易导致跖腱膜撕裂等诸多问题，且长期疗效不确切，复发率高[14]。而开放手术创伤大，术中无法辨识跖腱膜周围的炎性病变，术后瘢痕形成，易造成顽固性疼痛。随着足踝外科的发展，关节镜被用于跟痛症的治疗。其具有创伤小、视野清，可同时完成跟骨骨刺切除、跖腱膜松解、止点清理等操作，住院周期短，并发症少，恢复快的优点，获得临床上越来越多的应用[15]。

本研究中患者采取关节镜下骨刺清除并跖筋膜松解，术中首先使用克氏针定位，在一定程度上进行了跟骨减压，同时消除了跟痛症的最主要病因，取得了满意的临床效果。在该类患者治疗过程中，作者的体会是大部分跟痛症患者保守治疗可取得较好疗效，保守治疗超过6个月以上的顽固性疼痛患者，可以考虑手术治疗，关节镜微创治疗跟痛症是一种微创、安全、有效的术式，但应选择合适的病人，目前短期效果良好，但长期效果尚不明确，需进一步跟进随访。