放射性鼻窦炎115例临床分析

米热姑丽·肉孜 ，米尔班·祖农 ，代红英 ，王伟 ，张学辉

1.新疆喀什地区第一人民医院耳鼻喉科，新疆喀什 844000；2.新疆喀什地区第一人民医院肿瘤内科，新疆喀什 844000；3.广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东广州 518035

放射治疗是目前对鼻咽癌（nasopharygneal carcinoma，NPC）的最有效治疗方法。由于瘤体部位及放射术野设置的关系，放射线在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免的对周围正常组织器官产生不同程度的损害。随着放射周期的连续性操作，NPC的临床疗效显著提高，放射性并发症亦日趋增多，如放射性鼻窦炎（radiation nasosinusitis，RNS）远远高于其他并发症且严重影响NPC患者预后生活质量。该研究在2016年1月—2017年9月选择鼻咽癌患者171例，通过统计分析临床表现、体征、影像学资料，探讨RNS的发生与转归的规律性，治疗方法的选择及预防发生的相关措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计该科共收治NPC患者171例，男128例、女43例。 年龄 18～84岁，20岁以下 4例、21～40岁 39例、41～60岁109例、61岁以上19例。 病程 3～11个月。病理学诊断：鼻咽中分化鳞状细胞癌34例、低分化鳞状细胞癌78例、未分化鳞状细胞癌59例，均经患者及家属知情同意，并对知情同意书自愿签署，并经伦理学组织委员会批准。

1.2 放射治疗方法

该组病例全部为首程全程放射治疗病例，放射治疗未控或放射治疗后复发病例被剔除。连续性全程放射治疗为期7～8周，中间不间断，放射总剂量70～80 Gy，5次/周，2 Gy/次。放射治疗计划完成后依据局部和CT检查结果，25例追加放射剂量10 Gy。放射治疗期间每周查血常规1～2次，酌情予以消炎、升白、营养类药物辅助治疗。根据颈部淋巴结转移灶的变化情况，全部病例在放射治疗前进行冲击性化疗1个疗程，放射治疗1个月后化疗4～5疗程，1个疗程/月。

2 结果

2.1 发病率

潜伏期该组病例放射治疗前无鼻窦炎体征约20.4%（35/171），放射治疗前有鼻窦炎表现约12.2%（21/171）。放射治疗末期、放射治疗后3个月、放射治疗后6个月、放射治疗后12个月出现鼻窦炎表现的发病率分别为 7.8%（9/115）、29.5%（34/115）、44.3%（51/115）、18.2%（21/115）。

2.2 发生率

171例均有完整资料统计分析与对照，其中首次确诊入院放射治疗的约 29.8%（51/171），20.4%（35/171）放疗前无鼻窦炎体征，67.2%（115/171）放疗中后期出现鼻窦炎症状（自觉症状、局部体征、辅助检查）。按照1988年长沙会议的NPC临床分期标准，不考虑N和M因素，鼻咽腔肿瘤T1~T4期患者的RNS发生率分别为 T1 期 45.4.%（10/22）、T2 期 40.0%（14/35）、T3期 88.5%（77/87）、T4期 51.8%（14/27）。 各期差异无统计学意义（P＞0.05）。放射野与RNS发生率，面颈联合野＋耳后野29例RNS发生率10.3%（3/29）、面颈联合野＋耳后野＋耳前野41例RNS发生率31.7%（13/41）、面颈联合野＋耳后野＋鼻前野101例RNS发生率98.0%（99/101）。

2.3 诊断

①症状与体征：嗅觉不灵或丧失78例、流涕94例、回吸涕中带血丝81例、鼻呼吸气不畅111例、头痛113例、鼻腔粘连44例、鼻腔黏膜充血水肿合并异味67例。②CT征象：窦腔内液平39例、窦腔黏膜增厚87例、误诊为窦腔内转移7例、上颌窦炎74例、上颌窦炎＋筛窦炎37例、上颌窦炎＋筛窦炎＋蝶窦炎4例。③局部征象：依据鼻咽部黏膜隆起、溃疡、出血、花菜样改变及特殊异味等可确诊。

2.4 治疗

①对于RNS治疗首选保守治疗：保持鼻腔鼻窦引流通畅，清理鼻腔黏液和干痂，鼻窦穿刺抽吸排脓后用中药汤剂灌洗。用洗鼻器加入中药洗鼻液冲洗后鼻孔和鼻咽部。鼻腔冲洗一日多次，鼻窦灌洗2次/周。微波热凝对鼻腔粘连有显著治疗效果，术后鼻腔填充1周后使用加入甘油成分的中药洗鼻液滴鼻，鼻腔粘连解除达88.7%（39/44），再粘连者仅11.3%（5/44），采用鼻腔扩张术解除粘连。②外科治疗：CT征象窦腔黏膜增厚或多组或保守治疗无效的RNS采用外科治疗，上颌窦手术探查鼻道开窗引流术、筛窦开放引流术治愈87例。术中见窦口周围肉芽样组织生长，腔内黄色粘稠脓液，有异臭味，团块状潴留水肿样组织。穿刺抽吸及手术标本均送检细胞学检查和病理切片为炎性黏膜增厚和潴留水肿样囊肿，未见癌。③辅助治疗：局部理疗，用浸泡中药汤液的纱包敷于鼻旁两侧上颌窦体表位置，导入超短波或红外线照射。鼻腔蒸汽雾化吸入中药制剂汤液，湿润鼻腔鼻咽部黏膜，软化干痂促进窦口引流通畅。

3 讨论

通过临床观察，整理统计全科住院病例，对所有确诊NPC患者并进行放射治疗的病例共171例，进行放射治疗前、中、后的资料分析。得出结果：33.8%（56/171）放疗前无鼻窦炎。 67.2%（115/171）放疗中后期出现鼻窦炎症状（自觉症状、局部体征、辅助检查），此放疗后并发症命名为RNS。这是一个新概念诊断，迄今为止南彊地区尚未见相关报道，而在两广地区己取得研究成果。RNS主要表现为头痛头胀、鼻塞流涕、溢脓血涕并有异味、回吸有血涕并多痰咳嗽、影像学体征为鼻咽或窦腔占位性病灶，常被误诊为NPC肿瘤放疗未控或残存或转移。其中28.6%（49/171）为首次入院确诊并放疗的患者，均无鼻窦炎表现，71.4%（122/171）为阶段放疗后再次入院患者，其中5.7%（7/122）无鼻窦炎表现。资料显示RNS均在放射治疗末期至放射治疗后12个月之间发生。并与肿瘤侵袭范围及颈部淋巴结转移、放射术野相关因素影响其发生率，且大部分为多窦鼻窦炎，与金建水等[1]研究结果一致，在其研究中，所选取的病例以上颌窦炎、筛窦炎最为多见，采用鼻内镜治疗，总有效率为86%。

引起NPC放射治疗并发周围组织损害的原因一般分为两个方面[2]：①放射线对受照机体组织所致的创伤性效应，放射线一旦超过一定剂量，就将导致不可逆转的损害。②照射NPC病灶的同时，其邻近重要组织结构不可避免的遭受损害。两种因素都可引起RNS发生。陈振东[3]等报道放射线导致黏膜炎症与溃疡的耐受量75 Gy的发生率为25%~50%，放射线导致骨骼坏死或硬化的耐受量100 Gy的发生率为25%~50%。而骨骼组织较同体积的软组织能吸收更多的放射线。而放射线在机体组织中的衰减时间一般为6个月左右，这是发生RNS的根本原因和时段规律。RNS发病机理：①窦内因素：早期由于放射线作用引发窦腔与鼻窦黏膜急性充血性炎性反应，黏膜肿胀和分泌物增多影响引流。后期由于窦壁骨质受放射线作用变性硬化，致窦内黏膜缺血变性坏死，窦腔黏膜纤毛运动清除功能受损，引起潴留。Scott等[4]通过对NPC放射治疗后患者进行鼻腔鼻窦黏膜糖精清除率检测试验，结果证实放射线作用显著降低鼻窦黏膜纤毛清除率，从而引发鼻窦炎。②窦外因素：鼻窦窦口鼻道复合体狭窄或阻塞，鼻腔黏膜水肿粘连，肉芽组织生长阻碍窦口引流。

对RNS应尽早发现，及时治疗。这样对NPC的治疗和预后产生积极作用。基本原则是保持鼻腔鼻窦窦口鼻道复合体引流通畅，减低RNS的发病率。据放射治疗进程和病灶变化采取相应中医方法，可有效预防或减低RNS发病率。①辩论施治，汤药口服。放射线烧伤属炽热型，属急性鼻窦炎，故RNS属实热型鼻窦炎，相当于中医的“鼻渊”范畴。应用银翘散＋五味消毒饮加减治疗，取清热解毒中药黄芩等有抗菌作用，而虫类药物如全蝎、蜈蚣、地鳖虫等有抗炎、抗过敏、消肿的功效。清热解毒加活血化瘀可显著提高鼻窦炎治疗效应。②保守治疗：鼻腔鼻窦冲洗，汤剂药液灌洗鼻腔鼻窦。局部物理治疗，用浸泡的中药汤液的纱包敷于鼻旁两侧，导入超短波或红外线照射。鼻腔蒸汽吸入中药汤液，湿润鼻腔黏膜，软化干痂促进引流。③外科治疗：研究表明，RNS在放射治疗1年后发病率最高，放射治疗2年后为静止期，如经中医干预治疗后2年鼻窦炎无好转，临床表现严重影响患者生存质量，此时可选择外科治疗干预。FESS的实质是通过改善鼻窦的引流和黏液纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦生理功能的目的。FESS术程舒适，术后反应轻，病人易接受。不损伤窦内黏膜，功能恢复快。但远期效果不理想，术后复查及换药繁杂，病变易复发。存在视野死角，窦底或内侧壁窥视不清，粘稠液或干酪样潴留或息肉等，难于清洁，获取标本困难。Caldwell-Luc手术既可直接处理鼻窦腔各种病灶，又可通过上颌窦途径处理临近结构的病变。Caldwell-Luc手术时间短，出血少，止血彻底。术野宽阔，视野清晰，各壁病变清理干净彻底。易清除特殊病变，容易获取标本，不易引发术后出血或眼部并发症。结合该次研究结果示，171例鼻咽癌患者，放射治疗前无鼻窦炎体征约20.4%（35/171），放射治疗前鼻窦炎发病率约12.2%（21/171），放射治疗后鼻窦炎发病率约67.2%（115/171）。以放射治疗后6个月发病率最高约44.3%（51/115）。

综上所述，放射性鼻窦炎发病率较高，有逐年增长趋势，影响鼻咽癌放射治疗后的预后效果，及早采取中医干预治疗可有效提高鼻咽癌放射治疗患者的生存质量，外科干预治疗可显著提高放射性鼻窦炎的治愈率。