甘温除热法在痛风性关节炎治疗中的应用

朱丰林 甘建平 王莎莎 戴敏 李成荫

【摘 要】 痛风性关节炎是与高尿酸血症密切相关的代谢性疾病，属中医学“湿热痹”等范畴。在清利湿热之法中配以甘温益气之药，可取得较好的临床疗效，其理论基础在于，湿浊漫生、清阳郁遏，酿蕴痛风性关节炎之“热”，甘温除热法通过甘温补中、调节气机升降、清除病理产物，从而提高疗效。

【关键词】 痛风性关节炎；甘温除热；气机下陷

痛风性关节炎是一种嘌呤代谢紊乱致使体内尿酸水平升高至过饱和的状态，进而以晶体形式析出并沉积至关节等部位刺激局部，产生红、肿、热、痛等炎症反应的疾病[1]。下肢中足第一跖趾关节是痛风性关节炎发作时常累及的部位。高尿酸血症是本病的发作基础。中医对于高尿酸血症的认识集中在“血中湿浊壅盛”的范畴内，认为痛风性关节炎多属中医学“湿热痹”。对其病机的认识，多集中在“湿热之邪痹阻肢体经络”等方面，治疗上多采用清热利湿泄浊、通络止痛之法[2]。临床上常见许多高尿酸血症患者终生未发痛风性关节炎，且患者之间触发痛风性关节炎发作血尿酸阈值差异较大。在较低水平的血尿酸状态下，某些患者仍反复发作，且常因饮食失节、劳倦过度而诱发。由此笔者认为，一些痛风性关节炎发作的病机中存在清阳郁遏、托举无力、湿浊下陷一面，故在清利湿热之法中加入甘温益气之药，常配合黄芪、白术、炙甘草可快速消退肿痛，从而缩短病程，并在一定程度上减少复发，在客观上形成甘温除热的结果[3-4]。但对于其中的理论机制，尚待进一步挖掘。笔者尝试从甘温除热的理论出发，追根溯源，阐释其中的理论基础。

1 痛风性关节炎之“热”的成因与特点

1.1 饮食失节、劳倦过度是诱发痛风性关节炎之“热”外在因素 痛风性关节炎的发作与饮食失节有着密切的关系，大量饮酒及高嘌呤饮食常常是发作的诱因。有研究表明，在痛风性关节炎急性发作的患者中，发作前饮酒者占47.01%，发作前高嘌呤饮食者占52.14%[5]。饮酒及高嘌呤饮食可迅速升高血尿酸的水平，痛风性关节炎的发作与血尿酸水平呈正相关。较高水平的血尿酸以尿酸盐晶体析出，沉积在局部关节或者组织中，则引发局部炎症风暴，从而导致红、肿、热、痛的炎症状态。正如《素问·生气通天论篇》所说：“膏粱之变，足生大疔。”又如《景岳全书·脚气》中认为：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦，寒邪与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”[6]饮食失节是诱发痛风性关节炎之“热”的外在因素。

另外，临床研究表明，经常感觉疲劳及作息不规律者痛风性关节炎发作的风险要升高0.605倍和1.645倍[7]，其可能的解释为疲劳和作息不规律是两个相关的因素。作息不规律可以使疲劳进一步加重，从而导致机体能量代谢紊乱，形成机体内环境变化以及代谢产物堆积，最终影响到尿酸代谢，促发痛风性关节炎。正如《诸病源候论》中所说：“劳伤之人阴阳俱虚，经络脉涩，血气不利。”“虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”[8]所以无论西医学还是中医学都认为劳倦过度是引发痛风性关节炎的一个重要因素。

1.2 湿浊壅盛是痛风性关节炎之“热”形成的内在病理基础 高尿酸血症是痛风性关节炎发作的基础，临床上高尿酸血症多见于形体肥胖、久食肥甘厚腻、舌胖苔腻人群。根据体质辨证，中医学对于高尿酸血症的认识，主要归于湿浊壅盛。湿浊壅盛久滞脉中，久病亢盛成毒入络，则蕴酿痛风性关节炎之“热”，如《张氏医通》所言：“肥人肢节病，多是风湿痰饮流注……壮年人性燥亲嗜膏梁厚味。”故湿浊壅盛是痛风性关节炎之“热”形成的内在病理基础。

1.3 清阳郁遏、湿浊下注是部分痛风性关节炎之“热”的病机核心 虽然饮食不节、劳倦过度以及湿浊壅盛均为痛风性关节炎发作的因素，但仅有这些因素并不足以导致痛风性关节炎的发生。以饮食失节为例，食物约占到人体尿酸来源的20%，人体内源性尿酸生成却占到了80%[9]。高嘌呤饮食虽然可以升高人体的血尿酸水平，反之低嘌呤饮食可降低人体血尿酸水平，但是完全低嘌呤饮食或者无嘌呤饮食却不能完全纠正高尿酸血症，所以饮食失节仅为痛风性关节炎诱发和加重的原因，而非导致痛风性关节炎的直接原因[10]。再如高尿酸血症的湿浊壅盛证，相同水平的高尿酸血症，在不同人群发生痛风性关节炎的概率并不一致。如家系痛风性关节炎患者比散发痛风性关节炎发作尿酸阈值更低，另外临床上许多高尿酸血症患者终生无痛风性关节炎的急性发作[11]。所以，仅仅湿浊壅盛也无法导致痛风性关节炎的直接发生。痛风性关节炎之“热”为湿浊下注形成的瘀积之热，湿浊得以下注在于清阳被湿浊所郁遏、氣机下陷、托举无力；故清阳郁遏、湿浊下注才是酿蕴部分痛风性关节炎之“热”的病机核心。而饮食不节及劳倦过度在客观上扣动了湿浊下注的扳机。湿浊壅盛是湿浊下注的基础，只有湿浊壅盛从量变引起质变，湿浊郁遏清阳、气机下陷，湿浊才得以下注。饮食不节、劳倦过度以及湿浊壅盛引发部分痛风性关节炎之“热”的根基在于脾胃之气受损。

2 甘温除热法源流及内涵

2.1 甘温除热法的源流 甘温除热法相关理论起源于春秋，发展于东汉，成熟于金元，包括张仲景及李杲在内，都对该法的创立做出了巨大的贡献。如《内经》提出“劳者温之”“损者益之”“热淫于内，甘以泻之”。《内经》提出理论性的指导，但未示明方药，到了张仲景时代则完备了理法方药。如《金匮要略》提出：“在虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”而到了李东垣时代，甘温除热法则得到极大发展。“阴火论”使甘温除热法得到明确阐述，如《脾胃论》所述：“相火，下焦包络之火，元气之贼。火与元气两不立，一胜一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”而补中益气汤创立则标志着甘温除热法的成熟。补中益气汤是今人推崇的甘温除热首方，以李杲原意，脾胃虚弱，清气不升，谷气下流；谷气下流则下焦阴火被扰，反得上乘阳位。只有通过甘补温运，才能使清阳升发，阴火收敛。

2.2 甘温除热法的内涵 甘温除热法是近现代中医药研究的热点，关于其内涵的讨论非常广泛，目前在甘温除热法立方结构上已达成共识，应该包括以下3个方面：①甘温补中；②调节气机升降；③清除致“热”的病理产物[12]。这3个方面又相辅相成，甘温补中有利于调节气机升降，气机升降有序则有利于病理产物的清除，而病理产物的清除又会进一步帮助调节气机，脾气复元。通过补中、调气及清除病理产物，从而达到甘温除热的目的。但甘温除热法并非适用于一切热证。李东垣认为：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热。”由此可见，甘温之法所除之“热”在李东垣看来包含如下特征：①非因外感直接所诱发；②热象包含气机郁闭特征，脾胃虚弱、谷气下流是郁热常见来源。而在李东垣看来饮食失节、劳倦过度则又是脾胃虚弱、谷气下流的常见诱因。正如《脾胃论》所述：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热。”

3 甘温所除之“热”与痛风性关节炎之“热”的契合性

部分痛风性关节炎之“热”为清阳郁遏，湿浊下注所瘀积而成，常因饮食不节及劳倦过度而诱发。所以痛风性关节炎之“热”非外感诸邪所产生，而是由于清阳郁遏，气机下陷，湿邪下注瘀积而成，故亦包括气机郁闭的特征。脾胃虚弱是气机下陷、湿邪下注的潜在基础，饮食不节、劳倦过度则通过伤损脾胃诱发痛风性关节炎之“热”。无论从痛风性关节炎之“热”诱发的病因，还是其病机来看，均契合甘温所除之“热”的特征，甘温之法得以清除痛风性关节炎之“热”，在于通过甘温补中、健脾和中、调节气机升降，并清除病理产物来实现。

4 甘温除热法在痛风性关节炎治疗中的方药选择

如前文所述甘温除热法的结构中包括3个方面，师其法而不拘于其方，那么具体到痛风性关节炎的治疗之中，针对于清阳不升，湿浊下注酿生痛风性关节炎之热，那么拟方立法的过程中应该包括益气升阳、升清降浊、清热利湿3个层次。故笔者选择四神煎及四妙汤加减，基本方为黄芪、白术、薏苡仁、川牛膝、黄柏、土茯苓、苍术、金银花、石斛、炙甘草等。方中黄芪甘温补中，益气升阳；白术、川牛膝升清降浊，调节气机升降；黄柏、金银花和石斛清除湿浊瘀积之热；苍术、土茯苓及薏苡仁则除湿泄浊清除病理产物。同时，考虑到“清阳郁遏”是酿“热”重要因素，常在上方中加入连翘，清热同时又可透达解郁。全方统筹，故奏甘温除热之功。

5 参考文献

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[3] 王莎莎，李延萍.李延萍主任中医治疗风湿病经验总结[J].光明中医，2016，31（22）：3251-3253.

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