刘爱民教授辨证论治银屑病关节炎经验

徐胜东 韩冰莹 刘爱民

【摘 要】 刘爱民教授治疗银屑病，临证坚持整体观和辨证论治，注重审证求因，不拘泥于证型表象，探究深层病因病机，在经典辨证体系基础上细化病因病机，延伸经典辨证体系，并基于该体系论治银屑病关节炎，疗效显著。现从银屑病关节炎中西医认识、银屑病辨证体系、坚持整体观念异病同治、坚持辨证论治审证求因、用药有专功标本同治等方面阐述刘爱民教授论治银屑病关节炎的经验和思路。

【关键词】 银屑病关节炎；辨证论治；病因；治疗经验；刘爱民

刘爱民教授是河南省名中医，博士生导师，从事中医临床工作30余年，临证经验丰富，始终坚持“天-地-人”的整体观和辨证论治思想，对多种常见慢性皮肤病及变证，如关节病型银屑病等，有独到见解，临床证明有效。

关节病型银屑病又名银屑病关节炎，除有银屑病的损害外，患者还发生类风湿关节炎症状，关节表现往往伴皮肤症状加重或减轻[1]。关节炎在银屑病患者中发生率为6%～8%，远远大于非银屑病患者的发病率[1]。笔者在此对刘爱民教授基于银屑病辨证体系论治银屑病关节炎的经验进行总结，以飨同道。

1 银屑病关节炎中西医认识概述

银屑病的发病机制至今未完全清楚，存在遗传、免疫、感染、内分泌，及药物诱发等多种病因学说，而银屑病关节炎又是与银屑病皮损合并存在的炎症性关节病，近年研究发现其发病机制更与类风湿关节炎相似，免疫介导在发病和骨质破坏上发挥重要作用[2]。中医学对银屑病关节炎没有明确的记载，多从“白疕”和“痹证”两个方面论述，如《外科证治全书》记载：“皮肤瘙痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥，坼裂，血出痛楚。”《诸病源候论》云：“风湿邪气，客于腠理……若其风毒气多，湿气少，则风沉入深，为干癣也。”表明银屑病多与风湿毒燥相关。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”表明了关节炎的病因病机。《素问·至真要大论篇》病机十九条，有云：“诸痛痒疮，皆属于心（火）；诸痉项强，皆属于湿；诸暴强直，皆属于风；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”对认识本病也有指导作用。现代中医对银屑病关节炎论述不多，赵炳南等[3]认为本病系风湿毒热痹阻经络所致。刘爱民教授基于中医学理论和西医学对本病的研究成果，认为银屑病与关节炎的发生密切相关。关节炎是银屑病关节受累表现，具有病因病机的延续性和发展性。银屑病关节炎发生多与情志相关，影响气机，气滞则易化火；或饮食不节，脾胃失和，气机不畅，郁久化火，内生血热，复受风热毒邪而发病。病久则耗伤阴血，化燥生风，气血凝结，肌肤失养，日久可进一步致血瘀。在此基础上，感风湿毒热或气血失和，经络痹阻或经脉失养，则生关节痹证。综上所述，刘爱民教授认为，银屑病关节炎的辨证论治可以在银屑病的辨证体系下进行异病同治，但要注意药方临证加减。

2 银屑病辨证体系概述

20世纪70年代，赵炳南首先提出银屑病的3型辨證，即血热型、血燥型、血瘀型。刘爱民教授在银屑病经典的辨证体系基础上挖掘发病的深层病因病机，延伸细化3型辨证，并提出对应证型的主方，笔者认为这一思路更符合《素问·阴阳应象大论篇》“治病必求于本”的思想。如血热证，刘爱民教授认为，此证的血热很多时候仍为表象，观察发现血热多源于风热蕴毒、积热入血、肝经郁热、湿热内蕴入血分等，治疗上则在凉血基础上祛风、解毒、疏肝、除湿等。如血燥证，刘爱民教授认为，此证的燥只是结果，很多时候单纯滋阴润燥疗效不佳，观察发现血燥多来源于热耗阴血、血虚逢热化燥、气血两虚、郁热留滞等，治疗上则在滋阴润燥基础上清热凉血、养血清热、补气养血活血等。如血瘀证，刘爱民教授认为，此证的瘀不是本，单纯活血化瘀治标不治本，观察发现血瘀来源于血热日久而瘀、阴血亏虚郁热留滞等，治疗上则在活血化瘀基础上凉血、滋阴养血等。刘爱民教授总结大量病例后发现经典3型之外的证型，如外寒内热证和阳虚外寒证两型。外寒内热证，刘爱民教授称之为寒包火证，拟麻防犀角地黄汤为方，发散表寒，清除内热，临床疗效显著。形成了“因-证-法-方”一体的银屑病辨证论治体系[4]。刘爱民教授认为，银屑病的辨证体系可以进一步完善，希望中医同道更多地参与到本病的病因病机挖掘中，进一步提高临床疗效，并认为银屑病的辨证论治体系是银屑病关节炎的辨治基础。

3 坚持整体观念，异病同治

刘爱民教授非常重视人身的小整体和人与自然的大整体观，如《黄帝内经》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”清末名医石寿堂《医原》云：“人禀阴阳五行之气，以生于天地间，无处不与天地合。”银屑病关节炎不能单纯地认为银屑病和关节炎是两个独立的疾病，按照中医诊断理论，司外揣内，外在的皮损和关节红肿的表现，一定存在共同的病机，这也符合中医整体观，应坚持异病同治。“异病同治”思想[5]源于《内经》，确立于张仲景的《伤寒杂病论》，主要思想就是坚持整体辨证，对证治疗。西医学研究发现，银屑病关节炎与类风湿关节炎在类风湿因子、临床表现及受累关节影像学表现上存在明显差异[2，6]，表明银屑病关节炎是与银屑病相关的关节炎症，辨证论治不能偏离银屑病，应坚持异病同治，坚持寻常型银屑病的辨证论治思路，遣方组药，不拘泥于皮损，也不只关注关节病症，更不能分开治疗。

4 坚持辨证论治，审证求因

刘爱民教授临证注重思考，在整体观的基础上，坚持辨证论治，提出了皮肤病的整体调节疗法。他认为，皮肤病在皮毛，却与整体密切相关，复杂程度不亚于内科杂病。银屑病关节炎就是寻常银屑病的变证，可能皮损和关节症状变证不符，局部与整体变证不符，这时候要坚持原有辨证体系和思路不变，兼顾他证。如皮损为血燥，遵照变证辨证体系，审查病因为气血两虚，郁热留滞，理当圣愈汤加栀子、紫草等成方；而关节表现为红肿伴疼痛，符合湿热阻络证，此时要在圣愈汤基础上加清热除湿、通利关节的药物。

5 用药有专功，标本同治

刘爱民教授在诊治银屑病关节炎时善于运用虫类药以及土茯苓、雷公藤等药物。蜈蚣擅通经络、攻毒散结，现代研究具有消炎镇痛、改善免疫等作用。全蝎有祛风止痉、通络止痛、攻毒散结之功，现代研究表明，其对多种疼痛具有很好的镇痛作用[7]。蜈蚣和全蝎两味虫药，刘爱民教授常常用于多种皮肤疾病中，如湿疹、神经性皮炎、结节性痒疹等。在银屑病关节炎中，使用这两味药主要是起到祛风通络止痛的作用。

刘爱民教授认为，对于关节炎，特别是银屑病关节炎，出现关节红肿疼痛，土茯苓不可或缺，此药善于除湿通络，清热消肿，现代研究发现，其乙酸乙酯部位具有很好的消炎镇痛作用[8]。在关节症状明显时，雷公藤也是不可或缺的良药，通络活血之功效较强，其活性成分雷公藤甲素通过多种途径发挥免疫抑制作用及抗炎活性，进而被用来治疗类风湿关节炎及其他自身免疫病[9]；虽然有不良反应，但只要运用合理，使用时间不长，病情好转即可减量，复查肝功能，必要时及时停药，安全是可以保证的。

6 病案举例

患者，男，28岁，2017年3月12日以全身鳞屑性红斑伴关节肿胀疼痛4年为主诉就诊。患者4年前全身出鳞屑性红斑，曾去多家医院诊治，口服阿维A、雷公藤多苷片等，疗效不佳。就诊时，皮损以四肢较为严重，指、趾关节肿胀，踝关节、腕关节疼痛。舌红，苔薄白腻，脉滑。西医诊断：银屑病关节炎。中医诊断：白疕合痹证（湿热阻络、血热蕴毒型）。治则：除湿清热，凉血解毒。方药：土茯苓20 g、陈皮9 g、栀子15 g、水牛角（先煎）30 g、赤芍15 g、紫草20 g、蜈蚣2条、雷公藤（先煎）20 g、凌霄花15 g、通草9 g。皮损外用糖皮质激素、维A酸、尿囊素等联合NB-UVB照射治疗。

2017年3月30日二診，患者皮损减轻，关节症状如前，舌红，苔黄厚腻，脉同前，原方加厚朴10 g、忍冬藤30 g、生薏苡仁30 g，连续服用2周。

2017年4月17日三诊，患者皮损明显减轻，关节症状改善不明显，刘爱民教授坚持认为病因病机分析合理，辨证准确，继续守方服药2周。

2017年5月6日四诊，皮损基本消退，关节症状有所减轻，出现脉弱，原方加生黄芪15 g益气扶正，继续服用21 d。皮损基本消退，指、趾、腕、踝关节肿痛消失，原方继续服用1个月余，巩固疗效，随访未复发。

按语：关节型银屑病诊疗以辨证体系为指导，审证求因。该患者符合辨证体系中血热证的湿热内蕴，热入血分，以赵炳南除湿解毒汤合犀角地黄汤为主方，结合辨证遣方组药，加用土茯苓、雷公藤祛风除湿，通利关节，清热消肿。

7 小 结

刘爱民教授对银屑病的辨证体系进行细化延伸，注重进一步探求病因病机，明显提高了临床治愈率。笔者通过对刘爱民教授治疗银屑病关节炎的病案进行总结，发现他仍在细化的辨证体系基础上随症加减，并坚持整体观和辨证论治思想，善于运用虫类药及祛风湿止痛药标本兼治。刘爱民教授辨证论治银屑病关节炎经验即：①不忘银屑病的辨证论治体系；②坚持整体观念，异病同治；③坚持辨证论治，审证求因；④用药有专功，善用抗风湿药，中西医结合，标本同治。刘爱民教授还指出，对于病情严重，中药不能及时控制症状的患者，要及时运用治疗类风湿关节炎的西药，如免疫抑制剂，抑制病情的快速发展，特别是阻止其对关节的破坏，减少日后的致残率。

8 参考文献

[1] 赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017：1104-1126.

[2] 张璇，冯凡，韩锦学，等.银屑病性关节炎的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2017，25（15）：1394-1399.

[3] 赵炳南，张志礼.简明皮肤病学[M].北京：中国中医药出版社，2014：193.

[4] 刘爱民.寻常性银屑病辨证新体系及其思考[J].中国皮肤性病学杂志，2014，28（5）：519-520.

[5] 岳利峰，陈家旭.对“异病同治”的认识[J].吉林中医药，2007，27（8）：3-4.

[6] 马立恒，张朝晖，刘春杏，等.早期强直性脊柱炎脊柱病变的MRI征象分析[J].临床放射学杂志，2016，35（2）：258-262.

[7] 徐天宇.全蝎的药理作用及临床新用[J].中国民族民间医药，2010，19（5）：29.

[8] 任广聪，农亨，陈香伶，等.贵州产切面红色土茯苓乙酸乙酯部位镇痛抗炎作用研究[J].中药药理与临床，2017，33（3）：98-101.

[9] 崔进，陈晓，苏佳灿.雷公藤甲素药理作用研究新进展[J].中国中药杂志，2017，42（14）：2655-2658.