周翠英教授治疗硬皮病经验

张超 李大可

【摘 要】 周翠英教授在硬皮病治疗上经验丰富，认为瘀血在病程中既是自始至终的病理基础，又是一种病理产物。在辨证论治的基础上强调运用活血化瘀法，疗效显著。

【关键词】 硬皮病；治疗经验；周翠英

周翠英教授是全国老中医药专家学术经验继承带教指导老师，山东省老中医药专家，任中国医学会内科专业委员会委员，山东中医药学会风湿病专业委员会副主任委员，从事中医内科风湿免疫专业对硬皮病研究四十余载，临床实践在辨证论治的基础上强调运用活血化瘀的治疗方法，疗效显著。

硬皮病是一种以局灶性或弥漫性皮肤变硬和增厚为主要特征，也可损害血管及内脏的结缔组织病[1]。西医学治疗硬皮病的药物较多，包括血管活性药物、阻止纤维化药物、免疫抑制剂等，但大多缺乏循证医学证据[2]。笔者师从周翠英教授学习，现将其治疗硬皮病的经验总结如下。

1 病因病机

中医学并未提及硬皮病，“皮痹”是现代医家根据硬皮病的临床表现特点并结合文献的记载，且得到大多数医家认同的中医病名[3-4]。周翠英教授临床发现，患者发病前有感受风寒或遭雨淋经历，随着病程的迁延，正气渐耗，邪气深入脏腑，出现口干、噎膈、腹痛、腹胀、憋闷等脏腑痹的临床表现，与“邪客于皮，则腠理开……入舍于府藏也。”（《素问·皮部论》）“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”（《素问·痹论》）在《黄帝内经》中的论述相符合。因此，皮痹由外感与内伤两大病因相互作用所致。

周翠英教授认为，皮痹初发多因外邪侵袭体表，如《素问·痹痛篇》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”所言，风寒湿邪气相互杂合客居人体。周翠英教授认为，热邪也可独自或伴随风邪、湿邪客于机体，并根據“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”，提出本病也因先天禀赋不足，肺脾肾三脏亏虚，气血不足，人体易于遭受邪气侵害；同时，周翠英教授注重患者的情绪变化，特别是久病之人，常因情志失调，内伤肝脾，产生气血凝滞不畅；或劳欲损伤，劳伤肝肺脾肾，杂合外感风、寒、湿、热等邪气侵袭机体，逐渐导致气血津液运行失常，血脉煎灼、凝涩、妄动等病机相互杂合；或集聚于机体局部，或弥漫于全身，病位不定，病行多变，导致痰浊、瘀血等病理产物的形成，使皮肤、肌肉失荣而形成本病。同时，西医学也证实，硬皮病患者微循环灌注障碍，血液滞行使微血管壁通透性升高，造成小血管损伤诱发炎症和自身免疫反应，促进纤维化的发生。根据皮痹临床转归特点及《金匮要略》中“其不痛不仁者，病久入深。荣卫之行涩，经络时疏，故不通；皮肤不营，故为不仁”，周翠英教授认为，瘀血在皮痹的病程中既是自始至终的病理基础，又是一种病理产物。

2 治则治法

周翠英教授认为，对硬皮病的辨证既要重视疾病皮肤“肿、硬、萎”的特点，又要从疾病的整体出发，认清皮痹病性为“本虚标实”本质。预防内脏症状出现的基础是及早诊治，根据皮痹的临床特点运用健脾温肾、疏肝宣肺等治法治本，温经散寒、除湿通络、活血化瘀等法治标来改善疾病的症状，其中当以“活血化瘀”为贯穿皮痹疾病自始至终的治疗大法[5]。

3 方药探讨

3.1 辨证论治

3.1.1 肾阳不足证 症见：初起皮肤肿胀，继而皮肤变硬，渐渐塌陷。腰膝酸软，畏寒肢冷，四肢尤甚，毛发稀疏，小便清长，大便稀溏。舌质淡嫩，脉沉细。治法：温阳散寒，扶助肾气。给予阳和汤加减，处方：鹿角胶3～9 g、肉桂3～6 g、熟地黄20～30 g、生麻黄3～9 g、白芥子3～9 g等。方中可酌加温补肾阳之肉苁蓉、淫羊藿、锁阳、巴戟天等；活血通络之红花、桃仁、全蝎等。

3.1.2 肝郁血瘀证 症见：情志不舒，常闷闷不乐，或絮絮叨叨，自言自语，或脾气暴躁，牙龈出血，女子月经不调，月经量少，或者月经先期，月经时间短，纳呆恶心、大便溏结不调，皮肤局限性或弥漫性变硬，甚至萎缩，情绪波动或者遇冷手足末端变白、变紫、变红、刺痛。舌质暗红，舌色暗淡无华，或者舌色淡白，舌边有芒刺，舌苔薄黄，脉弦或细或涩。治法：疏肝解郁，养血通络。给予逍遥丸合桃红四物汤加减，处方：桃仁6～12 g、红花6～

12 g、柴胡6～12 g、香附12～15 g、郁金12～15 g、麸炒白术9～20 g、薄荷6～15 g、川芎6～18 g、当归9～15 g等。

3.1.3 肺气郁闭型 症见：皮肤局限性或者弥漫性发硬、萎缩，皮色暗褐，汗毛脱落，无汗，咳嗽咳痰，色白，呼吸不畅，舌质淡，舌苔薄白，脉浮涩。治法：宣肺开闭，散寒通脉。给予麻黄汤合当归四逆汤加减，处方：麻黄3～9 g、桂枝6～15 g、当归9～15 g、熟地黄20～30 g、细辛3～6 g等。1个疗程一般7～14 d，以防止发散太过耗伤正气。

3.1.4 湿热阻络型 症见：皮肤肥厚、紧张，呈实质性浮肿，皮纹消失，皮肤变硬，呈淡黄色或黄褐色，或伴有发热，关节痛甚至红肿，甚或指端发生湿性或者干性坏死。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利湿除痹。给予四妙勇安汤加减，处方：金银花12～30 g、连翘12～30 g、穿山龙6～12 g、当归9～15 g等。

3.1.5 寒痰凝滞型 症见：初起皮肤肿胀，成片状，继而肿胀变厚变硬，皮色光滑有泽，畏寒肢冷，舌质胖大，舌苔白厚，脉沉弦。治法：温阳化痰，散寒软坚。给予牵正散加减，处方：全蝎3～6 g、僵蚕6～9 g、白附子3～6 g、贝母6～15 g、海藻6～15 g、昆布6～15 g、牡蛎12～30 g、制胆南星3～6 g等。1个疗程一般5～9 d，防止药物毒性在人体内蓄积。

3.2 临证加减 皮肤颜色变深，肌肤甲错，宜选用桃仁、红花、丹参、赤芍等平和化瘀之品。肤色变淡，宜加重益气养血用药。皮肤顽厚者，除重用活血化瘀药外，加海藻、昆布、鳖甲、夏枯草等以软坚。有皮肤肿胀灼热及毒热内蕴者，加金银花、红藤、白花蛇舌草等透达清热解毒之品。浮肿者，加猪苓、茯苓。溃疡疼痛明显者，加乳香、没药、三七。肝郁化火者，加降香、香附、郁金等。脾虚血涩者，加鸡血藤、当归等。发热恶寒、身痛肌痛者，加荆芥、防风、羌活、葛根等。如有关节疼痛，肢体木麻不适者，加鸡血藤、络石藤、青风藤等藤类药物。有口干舌燥、食欲减退者，加沙参、玉竹、麦冬、石斛等养阴之品。皮肤变硬或变薄者，酌加乌梢蛇、全蝎、地龙等动物类入络之品。病久瘀象明显者，可加用虫类活血药，加大活血化瘀力度用水蛭、土鳖虫、穿山龙、虻虫等；但是过敏体质患者应慎用，因为其多是动物异体蛋白，发生过敏反应会增加患者痛苦。

4 病案举例

患者，女，46岁。2017年3月2日以“双手、双前臂皮肤变硬3年”就诊。患者3年前无明显诱因出现双手遇冷水后皮肤发白，继而变红、变紫，痛麻不适。3 d后又出现双手及双前臂活动不利，皮肤冷感，曾于当地诊断为系统性硬化症，更医数次，具体用药不详，疗效一般。现症：双手及双前臂肿胀，皮肤变硬，前臂皮肤发白，双手颜色紫红，握拳不利，阴雨天加重，劳作后，胸闷憋气，咳嗽无痰，情绪波动后，上述症状加重，时有烘热感，自觉发热时，汗出急迫，淋漓如雨，无其他关节肿痛，无发热，无溃疡，无眼干涩，无脱发及面部红斑，无进食咳呛，自发病以来，纳差，眠可，小便清，大便可。

体格检查：颜面部皮膚绷紧发亮，皱纹减少，双手及双臂皮肤增厚，手掌、手背及双腕部皮纹消失，毛发稀疏，干脆少泽，皮肤呈蜡样光泽，指间有少许灰褐色色素沉着，双手雷诺征（+）。双肺中下部存在Velcro啰音。舌质淡红，舌苔中厚边薄，脉沉细无力。辅助检查：红细胞沉降率

32 mm·h-1，免疫球蛋白G 24.3 g·L-1，抗拓扑异构酶抗体（+++），血常规、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体及补体未见异常。双肺CT示双肺中下部纹理呈毛玻璃样及网格状高密度影，提示双肺间质纤维化。西医诊断：①系统性硬化；②肺间质纤维化。中医诊断：皮痹，属阳虚寒凝、肝肾阴虚证。治法：温阳散寒，扶助肾阳，滋阴补肾，疏肝解郁。给予阳和汤加减，处方：熟地黄30 g、鹿角胶（烊化）7 g、炮姜6 g、桂枝15 g、生麻黄9 g、炒白芥子12 g、牡丹皮15 g、麸炒山药20 g、茯苓20 g、陈皮15 g、砂仁（后下）9 g、柴胡9 g、香附12 g、桑枝30 g、王不留行20 g、荜澄茄9 g、蜂房9 g、

细辛3 g、地骨皮20 g。14剂，水煎，早、晚分2次温服。西医治疗：①醋酸泼尼松30 mg，每日1次，口服；②每日低流量吸氧6 h；③每日饮水2000 mL。

嘱患者多休息，调畅情志，节喜怒，注意保暖，虽为春季，不能随意减少衣物，勤按摩局部皮肤。

2017年3月15日二诊，患者自觉服药后，热感自腹部向四肢扩散，双手及双前臂肌肉稍软，皮肤淡红，活动增加，冷感减轻；劳作后，胸闷憋气症状明显缓解，心慌症状偶发，情绪波动较少，烘热感时作，汗出急迫，汗量不减，纳眠可，二便调。舌边尖发红，舌苔略黄，脉弦细数。处方：上方去桂枝、生麻黄，加鸡血藤30 g，女贞子、墨旱莲各15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，荜澄茄加至20 g。14剂。醋酸泼尼松改为15 mg，每日1次，口服。无需吸氧。

2017年3月28日三诊，患者极少出现烘热感，汗出亦少，双手及双前臂肌肉变软明显，前臂皮肤红黄，双手皮肤淡红，劳作后，少见胸闷憋气症状。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。复查血常规、尿常规、红细胞沉降率未见异常。处方：上方去蜂房、白芥子、生龙骨、生牡蛎，加地龙（后下）12 g。15剂，成丸剂，每日服用半剂量丸药。醋酸泼尼松改为10 mg，每日1次，口服。

2017年4月26日四诊，患者皮肤肌肉柔软度已接近正常水平，憋喘偶有发作，纳眠可，二便调。处方：上方去鹿角胶，麸炒白术加至30 g。14剂，成丸剂，每日服半剂。未见再次复诊。

按语：周翠英教授认为，本例患者的主要病机为素体阳虚，感受寒湿之邪，使气血运行凝滞，发为本病，病性为本虚标实。“患者3年前无明显诱因出现双手遇冷水后皮肤发白，继而变红。变紫现象，痛麻不适”，病发初起之时，先在四肢末节，四肢为诸阳之末，肾阳为一身阴阳之根本，另外，患者四十有六，《阴阳应象大论篇》[6]云：“人过四十，阴气自半。”阴阳相互维持、相互约束，阴阳在生理状态下不能聚虚聚损，小便清及脉沉细无力俱为佐证。且根据阴阳互根互用理论，周翠英教授在治疗上也兼顾肾阴肾阳相生相济的生理，采用阳和汤之熟地黄滋补肾阴，且防鹿角胶生风动血之弊。“3 d后又出现双手及双前臂活动不利，皮肤冷感”为寒气渐增之证候，此为肾阳不济，脾阳不足。渐及“双手及双前臂肌肉变硬，前臂皮肤发白，双手颜色紫红，肌肉僵硬，握拳不利”，据《内经》中“掌受血而能握，指受血而能摄”，血脉运行不利已成，桑枝、桂枝、牡丹皮行于四肢。“阴雨天加重，劳作后，胸闷憋气，并伴有心慌，气短难续”，肾阳已虚，卫表亦不利，肺肾之气，不能吐纳如常，气不行，则血不运，生麻黄、炒白芥子与桂枝，健卫阳而解表寒。“情绪波动后，上述症状加重”，患者情绪波动，则全身气机不能循贯如常，故上述症状加重，加柴胡、香附疏肝解郁。“时有烘热感，自觉发热时，汗出急迫，淋漓如雨”，与上述阴气自半理论相合，阴阳互根互用，但以肾阳虚损为本，寒湿侵袭为标，以牡丹皮、地骨皮配熟地黄以益阴除蒸，解除烘热。“自发病以来，纳差”不仅因寒邪侵袭所致，肾阳虚，火不暖土，况患者情绪不佳，亦可影响食欲，以炮姜温运脾胃，以茯苓利水通阳，以陈皮、砂仁理气助运，麸炒山药健脾益气，荜澄茄、蜂房除痹。叶天士在《临证指南医案》指出：“经年宿病，病必在络。”“久病入络，气血不行。”周翠英教授亦认为，瘀血为本病自始至终的主要致病因素，因此配伍细辛及王不留行以行郁滞之血，且鹿角胶、炮姜、桂枝、生麻黄、炒白芥子皆有温阳行血之效。全方合用，以补益肾阳为主，兼顾肾阴，驱散肌表之寒湿，透发入里之寒凝，行已滞之血，疏肝解郁而和络，行气开郁而醒脾，气血运行如常，共奏助阳通痹之功。二诊时，因患者素体阴阳俱不足，首次治疗以扶阳为主，难免迫阴外泄，因此，去解表药生麻黄与桂枝，加女贞子、墨旱莲二至丸补益肝肾，生龙骨、生牡蛎敛固心神，收摄浮游之火，使火气得以下降以济肾阳。但减少生麻黄与桂枝后，全方行血作用减弱，加用鸡血藤以养血和血通络，荜澄茄和胃祛风湿，把兼顾脾胃以及活血化瘀贯彻始终。三诊时，诸症减轻，说明用药与身体内阴阳平衡相合，而且双手及双前臂肌肉已经变软，因此，在去阳药蜂房、白芥子之时，同时减去阴药生龙骨、生牡蛎，阴药应与阳药同减；但是肺部瘀血症状难以去除，因此，加用地龙活血化瘀、平喘通络。四诊时，鹿角胶为精血之物，不宜久用，否则易于生风动血，迫血妄行，而且症状已经基本消除，故应去除。疾病累及肌肉，故调理应增加补益脾胃药物，配伍麸炒白术健脾益气，助生肌肉，正如“脾健则湿邪可去，气旺则顽麻自除”，而血行亦应畅通如故。

5 参考文献

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[2] 孟赤，李家文.系统性硬皮病治疗的研究进展[J].继续医学教育，2007，21（23）：32-34.

[3] 杜桐，刘维.系统性硬化症中医文献分析概述[J].风湿病与关节炎，2017，6（11）：78-80.

[4] 李满意，娄玉钤.皮痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：65-72.

[5] 孙素平，李大可，刘英.周翠英风湿临证传薪录[M].北京：华夏出版社，2016：165.

[6] 刘更生.中医必备[M].北京：中国中医药出版社，2010：20.