左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭急性加重患者的临床疗效

俞瑞群，王丹，吴晓蓉，傅英杰，乔亮，张家美

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，其发病率及病死率均较高，被认为是21世纪心血管领域的两大难题。《中国心血管病报告2016》显示，我国心力衰竭患病率为0.9%，住院心力衰竭患者病死率为5.3%［1］。且随着年龄增长，心力衰竭患病率逐渐增加，已引起临床广泛关注。左西孟旦是一种新型钙增敏剂，具有正性肌力作用，且不影响心脏舒张功能﹑不增加心肌氧耗，另外其不良反应较小﹑安全性较高。《2016 ESC急﹑慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［2］和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［3］均推荐左西孟旦用于治疗急性心力衰竭。既往研究表明，慢性心力衰竭急性加重是急性心力衰竭的常见病因之一［4］。本研究旨在观察左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭急性加重患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）有慢性心力衰竭病史；（3）纽约心脏病协会分级Ⅱ～Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）≤50%。排除标准：（1）卧位收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或＞180 mm Hg者；（2）合并严重感染或肝肾功能不全﹑冠心病﹑急性心肌梗死﹑恶性致死性心律失常﹑严重瓣膜疾病﹑心源性休克者。

1.2 一般资料 选取2015年1月—2017年1月上海中医药大学附属上海市中西医结合医院收治的慢性心力衰竭急性加重患者195例，均符合《2016 ESC急﹑慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［2］中的慢性心力衰竭急性加重诊断标准。采用随机数字表法将所有患者分为对照组97例和试验组98例，对照组中男46例，女51例；年龄61～78岁，平均年龄（69.7±4.8）岁；试验组中男48例，女50例；年龄64～80岁，平均年龄（69.8±4.2）岁。两组患者性别（χ2=0.05）﹑年龄（t=0.21）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上海中医药大学附属上海市中西医结合医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 对照组患者给予常规抗心力衰竭治疗，包括利尿剂﹑血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）﹑β-受体阻滞剂等；试验组患者在常规抗心力衰竭治疗基础上加用左西孟旦（成都圣诺生物制药有限公司生产），初始负荷剂量10 μg/kg，静脉注射 10 min；之后以 0.1 μg•kg-1•min-1持续静脉滴注24 h。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者治疗后1﹑2周临床疗效，临床疗效判定标准：治疗后Lee氏心衰积分减少≥75%为显效；治疗后Lee氏心衰积分减少50%～74%为有效；治疗后Lee氏心衰积分减少＜50%为无效；治疗后Lee氏心衰积分超过治疗前为加重。（2）比较两组患者治疗前及治疗后1﹑2周心功能指标：采用荧光免疫层析法检测血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），仪器为广州天宝松原生物科技开发有限公司生产的荧光免疫分析仪，采用PHILIPS IU22超声心动图检测LVEF及左心室舒张末期内径（LVEDD）。（3）观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。（4）治疗后随访1年，比较两组患者再住院率及病死率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后1周，试验组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后2周，两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者治疗后1﹑2周临床疗效比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups 1 week and 2 weeks after treatment

2.2 心功能指标 两组患者治疗前血浆NT-proBNP水平﹑LVEF﹑LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组患者治疗后1周血浆NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后2周血浆NT-proBNP水平及治疗后1﹑2周LVEF﹑LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 不良反应 治疗期间，对照组患者不良反应发生率为8.2%（8/97），试验组为12.2%（12/98），两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.85，P=0.36）。试验组中不良反应为低血压者7例﹑心动过速者3例，均调整左西孟旦滴速后缓解；肾功能不全者1例，考虑与原发疾病有关；低钾血症者1例，考虑与使用利尿剂有关，补钾后症状好转。

2.4 再住院率及病死率 随访1年，试验组患者再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

正性肌力药物是治疗急性心力衰竭的常用药，其中洋地黄治疗心力衰竭已有两百余年历史，但其安全窗较小，易中毒；长期使用磷酸二酯酶抑制剂有增加不良反应事件和死亡风险的可能。左西孟旦是一种新型正性肌力药物，其作用机制主要如下：（1）钙离子敏感作用：左西孟旦可增加肌钙蛋白对钙离子的敏感性，使钙离子诱导的促进心肌收缩的心肌纤维蛋白空间构象趋于稳定，具有增加心肌收缩力的作用，且由于心肌细胞内钙离子与肌钙蛋白的亲和力与钙离子浓度呈正比，故左西孟旦可在不影响心脏舒张功能的前提下增加心肌收缩力［5］；（2）扩血管作用：左西孟旦可作用于小阻力血管，激活血管平滑肌的ATP敏感型钾通道，扩张冠状动脉﹑脑血管﹑肺血管及其他多个脏器血管，进而改善其血供［6］，故左西孟旦具有不增加心肌氧耗等特点。

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

注：NT-proBNP=N末端脑钠肽前体，LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径

LVEF（%） LVEDD（mm）治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗前 治疗后1周 治疗后2周对照组 97 10 941.97±2 550.08 7 987.22±3 040.18 5 675.41±2 261.45 42±3 48±3 49±3 57±3 55±3 53±3试验组 98 10 516.80±2 915.45 7 010.02±2 583.81 5 040.46±2 457.91 45±3 49±4 50±3 56±4 54±4 52±4 t值 1.08 2.42 1.88 1.01 1.82 1.86 1.75 1.93 1.71 P值 0.28 ＜0.05 0.06 0.31 0.07 0.06 0.08 0.06 0.09组别 例数 NT-proBNP（ng/L）

表3 两组患者随访1年再住院率及病死率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of rehospitalization rate and fatality rate between the two groups during followed up for 1 years

本研究在常规抗心力衰竭治疗基础上加用左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭急性加重患者，结果显示，治疗后1周，试验组患者临床疗效优于对照组；治疗后2周，两组患者临床疗效间无差异，提示在常规抗心力衰竭治疗基础上加用左西孟旦能有效改善老年慢性心力衰竭急性加重患者短期临床疗效；试验组患者治疗后1周血浆NT-proBNP水平低于对照组，两组患者治疗后2周血浆NT-proBNP水平及治疗后1﹑2周LVEF﹑LVEDD间无差异，提示在常规抗心力衰竭治疗基础上加用左西孟旦能有效改善老年慢性心力衰竭急性加重患者近期心功能。老年患者常多病共存，易出现药物相关不良反应及发生跌倒﹑褥疮﹑感染（吸入性肺炎）等［7］。LANDONI等［8］研究结果显示，围术期使用左西孟旦能缩短成年心脏手术患者住院时间。FEDELE等［9］回顾性分析292例急性心力衰竭患者发现，左西孟旦能降低患者1年内再住院率。本研究结果显示，随访1年，试验组患者再住院率低于对照组，两组患者病死率间无差异，与上述研究结果相一致；本研究结果还显示，两组患者治疗期间不良反应发生率间无差异，提示在常规抗心力衰竭治疗基础上加用左西孟旦能有效降低老年慢性心力衰竭急性加重患者再住院率，且安全性较高。

综上所述，在常规抗心力衰竭治疗基础上加用左西孟旦能有效改善老年慢性心力衰竭急性加重患者短期临床疗效及心功能，降低再住院率，且安全性较高。