老年患者感染铜绿假单胞菌的相关因素及耐药情况分析

张静，陈泽涛，刘永贤

铜绿假单胞菌（PA）是临床常见条件致病菌之一，可引起呼吸道﹑尿道﹑手术切口等部位感染，感染严重时甚至会对患者生命安全构成威胁［1］。近年来，随着免疫抑制剂﹑化疗药物及广谱抗菌药物广泛使用，PA对部分抗菌药物出现较高的耐药性，并给临床治疗带来较大困难［2］。老年患者因多病共存及长期患有慢性疾病﹑免疫功能低下而成为包括PA在内多种致病菌的易感人群［3-4］。本研究旨在分析老年患者感染PA的相关因素及耐药情况，以期为更好地防治PA感染提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年在山东中医药大学附属医院老年医学科住院时感染PA老年患者34例，均符合中华医院感染管理委员会制定的《医院感染诊断标准》中的PA感染诊断标准［5］，其中男27例，女7例；年龄68～100岁，平均年龄（86.2±5.6）岁。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经痰﹑血﹑尿等标本分离培养出PA，明确为PA医院感染。本研究经山东中医药大学附属医院医学伦理委员会审核通过，所有患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 回顾性分析所有患者临床资料，包括PA感染相关因素﹑感染类型﹑耐药情况﹑临床转归。菌种鉴定及药敏试验采用VITEK 2 Compact System全自动微生物鉴定及药敏分析系统，参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准［6］，药敏试验结果分为敏感﹑中介和耐药。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计描述，符合正态分布的计量资料以（）表示，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 相关因素

2.1.1 住院情况 34例患者中有ICU入住史者3例（8.82%），中长期卧床史者31例（91.18%），住院时间≥30 d者32例（94.12%）。

2.1.2 基础疾病 34例患者均存在≥3种基础疾病，其中伴有脑血管病者30例（88.24%），低蛋白血症者29例（85.29%），痴呆者15例（44.12%），间质性肺疾病者8例（23.53%），肾功能不全者7例（20.59%），肝功能异常者5例（14.71%），恶性肿瘤者4例（11.76%），免疫系统疾病者2例（5.88%），褥疮者2例（5.88%）。

2.1.3 侵入性操作 34例患者中32例（94.12%）接受过侵入性操作，其中行中心静脉置管者27例（84.38%），鼻饲留置胃管者26例（81.25%），尿道插管者20例（62.50%），行气管切开手术者4例（12.50%），呼吸机治疗者3例（9.37%）。

2.1.4 糖皮质激素和免疫抑制剂使用 34例患者中6例（17.65%）使用过糖皮质激素，2例（5.88%）长期应用免疫抑制剂。

2.1.5 抗菌药物使用情况 34例患者均使用过≥1种抗菌药物，其中使用过≥3种抗菌药物者10例（29.41%），使用过2种抗菌药物者15例（44.12%）。

2.2 感染类型 34例患者中肺部感染30例（占88.24%），尿道感染2例（占5.88%），菌血症2例（占5.88%）。

2.3 耐药情况 34例患者共分离出42株PA，其对阿米卡星﹑妥布霉素﹑庆大霉素﹑头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟的敏感率均＞70.00%，对呋喃妥因﹑头孢呋辛钠﹑头孢呋辛酯﹑复方新诺明耐的药率均为100.00%，详见表1。

表1 42株PA对临床常用抗菌药物的耐药情况〔n（%）〕Table 1 Sensitivity of PA to antimicrobial agents

2.4 临床转归 根据经验及药敏试验结果用药治疗后，34例患者中25例（占73.53%）治愈或好转，3例（占8.82%）经治疗无效而自动出院，6例（占17.65%）死亡。25例治愈或好转患者中，10例采用依替米星治疗，4例采用哌拉西林/他唑巴坦治疗，3例采用头孢他啶治疗，2例采用左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦治疗，2例采用左氧氟沙星治疗，采用亚胺培南﹑依替米星联合头孢他啶﹑莫西沙星联合哌拉西林/他唑巴坦﹑依替米星联合美洛西林治疗者各1例。

3 讨论

PA是一种革兰阴性杆菌，近年来随着广谱抗菌药物广泛应用，PA医院发生率逐渐升高且耐药菌株日益增多，尤以老年患者多见。2014年中国细菌耐药监测结果显示，分离自老年患者的PA菌株比例高达33.3%，且老年PA感染患者对除多黏菌素之外的抗菌药物耐药率高于全国平均水平［7］。因此，了解老年患者感染PA相关因素及耐药情况对预防PA感染具有一定临床意义。

既往研究表明，高龄是PA感染的独立危险因素［5］，其原因与老年人卧床比例较高﹑基础疾病较多﹑免疫功能低下﹑多长期住院或行侵入性操作﹑使用激素及不合理使用抗菌药物等有关。本研究结果显示，34例患者平均年龄为（86.2±5.6）岁，均存在≥3种基础疾病﹑使用过≥1种抗菌药物，其中32例患者住院时间≥30 d﹑接受过侵入性操作，提示存在高龄﹑多种基础疾病﹑长期卧床﹑侵入性操作等是老年PA感染的相关因素。本研究结果还显示，34例患者中30例为肺部感染，占88.24%，提示肺部感染是老年PA感染的常见类型，与国内既往文献报道基本相符［8］，分析其原因与老年人呼吸道纤毛活动能力较差﹑分泌物较多及排痰能力下降等有关［9］。

PA细胞膜通透性差并存在独特的主动外排系统，可减少药物渗入和堆积，且PA由5 567个基因编码组成，因此PA具有较强的天然耐药能力［10］。阿米卡星﹑妥布霉素﹑庆大霉素属氨基糖苷类抗菌药物，可直接与细菌16S rRNA解码区的A部位结合而发挥抗菌作用，但因其具有耳﹑肾毒性而在临床上应用受限，因此PA对阿米卡星﹑妥布霉素﹑庆大霉素等氨基糖苷类抗菌药物耐药率较低［11］。头孢哌酮/舒巴坦是由头孢哌酮﹑舒巴坦钠组成的复合制剂，其中头孢哌酮通过抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用，舒巴坦钠除具有抗菌活性外还可对耐药菌株产生的β内酰胺酶产生不可逆性抑制作用［12］；头孢吡肟属第四代半合成头孢菌素，可通过影响细菌细胞壁合成和代谢而发挥抗菌作用，且抗菌活性较高，对PA的抗菌作用与头孢他啶相似，但由于头孢类抗生素的大量应用甚至滥用，近年来PA对头孢吡肟﹑头孢他啶等的耐药率呈现逐年升高趋势［10］。本研究药敏试验结果显示，42株PA对呋喃妥因﹑头孢呋辛钠﹑头孢呋辛酯﹑复方新诺明耐药率均为100.00%，对阿米卡星﹑妥布霉素﹑庆大霉素﹑头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟的敏感率均＞70.00%。

由于多数老年PA感染患者存在多种基础疾病或严重病症，因此即使根据经验或药敏试验结果选择了合理的抗菌药物，但患者仍易因全身多器官功能衰竭等而死亡，病死率较高。本组34例患者中3例（占8.82%）经治疗无效而自动出院，6例（占17.65%）死亡。因此对于老年患者，应做好PA感染的预防工作，在充分考虑患者具体情况的前提下尽量缩短住院时间﹑避免不必要的侵入性操作﹑合理有效地使用抗菌药物﹑在医疗护理过程中加强无菌观念等，以减少或避免PA感染的发生，并注意发现一旦PA感染征象时及应送检相应标本并立即采取接触隔离措施，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。综上所述，存在高龄﹑多种基础疾病﹑长期卧床﹑侵入性操作等是老年PA感染的相关因素，肺部感染是老年患者感染PA的常见类型，PA菌株对呋喃妥因﹑头孢呋辛钠﹑头孢呋辛酯﹑复方新诺明的耐药率均为100.00%。但本研究样本量有限，如何有效防治老年患者感染PA等仍需进一步深入探讨。