鲍曼不动杆菌感染对行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后的影响研究

2018-07-19王艳玲申雪花乔保俊朱曼晨

实用心脑肺血管病杂志 2018年5期

王艳玲，申雪花，乔保俊，朱曼晨

近年来，随着广谱抗菌药物大量使用及侵入性医疗操作增加，鲍曼不动杆菌耐药和流行已成为抗感染治疗面临的巨大挑战。既往研究结果显示，医院鲍曼不动杆菌感染以ICU感染率最高［1］，故其又被称为“ICU获得性感染”［2］。国外研究结果显示，与感染其他类型致病菌相比，感染鲍曼不动杆菌患者住ICU时间较长，预后较差［3］。本研究旨在探讨鲍曼不动杆菌感染对行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：年龄≥18周岁；首次入住ICU并经口气管插管。排除标准：自动放弃治疗者；病例资料不完整者；使用免疫抑制剂治疗及存在免疫缺陷者。

1.2 一般资料选取2015—2017年在济宁医学院附属医院ICU行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者64例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］中的脑血管病诊断标准。根据气管插管后痰培养结果将所有患者分为非鲍曼不动杆菌感染者41例（对照组）和鲍曼不动杆菌感染者23例（感染组）。两组患者年龄﹑性别﹑格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分﹑急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分﹑合并症﹑行颅脑手术者所占比例﹑气管插管前使用抗生素者所占比例及脑血管病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经济宁医学院附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法回顾性分析两组患者的临床资料，包括年龄﹑性别﹑GCS评分﹑APACHEⅡ评分﹑合并症及行颅脑手术﹑气管插管前使用抗生素﹑治疗期间使用激素﹑休克﹑真菌感染﹑低蛋白血症（总蛋白≤50 g/L定义为低蛋白血症）﹑血流感染（连续两次血培养阳性并排除污染定义为血流感染）情况。并记录两组患者机械通气时间﹑住ICU时间及病死率，其中机械通气时间=气管插管时间-脱机时间。

1.4 痰标本微生物学鉴定由检验科细菌室完成痰培养微生物鉴定，所用仪器为法国梅里埃公司生产的VITEK2 compact系统。两次以上定量培养结果显示鲍曼不动杆菌菌落≥105cfu/ml判定为鲍曼不动杆菌感染；药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌对5类抗菌药物中3类及以上耐药定义为鲍曼不动杆菌多重耐药，包括头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）﹑碳青霉烯类（如亚胺培南）﹑β-内酰胺酶抑制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）﹑氟喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）等。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间﹑住ICU时间及病死率比较两组患者机械通气时间﹑住ICU时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；感染组患者病死率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者机械通气时间﹑住ICU时间及病死率比较Table 2 Comparison of duration of mechanical ventilation，ICU stays and fatality rate between the two groups

2.2 不同预后患者临床资料比较不同预后患者年龄﹑性别﹑GCS评分﹑APACHEⅡ评分﹑行颅脑手术者所占比例﹑气管插管前使用抗生素者所占比例﹑治疗期间使用激素者所占比例﹑真菌感染发生率﹑低蛋白血症发生率及鲍曼不动杆菌多重耐药者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；存活者休克﹑血流感染及鲍曼不动杆菌感染发生率低于死亡者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 预后影响因素分析将休克（赋值：无=0，有=1）﹑血流感染（赋值：无=0，有=1）﹑鲍曼不动杆菌感染（赋值：无=0，有=1）作为自变量，将预后（赋值：存活=0，死亡=1）作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，休克和鲍曼不动杆菌感染是行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

鲍曼不动杆菌易引起院内尤其是ICU的暴发流行，病死率极高［5］。既往研究结果显示，鲍曼不动杆菌感染患者病死率约为50.0%［6］。近年来，鲍曼不动杆菌感染在医院革兰阴性杆菌感染中所占比例明显增加，同时多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌开始流行，已引起临床重视［1］。

表4 行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in cerebrovascular disease patients undergoing endotracheal intubation and ventilator assisted ventilation

MAO等［3］研究结果显示，鲍曼不动杆菌感染与有创机械通气是影响ICU患者预后的独立危险因素；刘江波等［1］研究结果显示，下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的ICU患者病死率高达55.75%。本研究结果显示，鲍曼不动杆菌感染是行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后不良的独立危险因素，与既往研究结果相似［7］。脑血管病患者病情危重，多数患者需行气管插管﹑呼吸机辅助通气等有创操作，导致机体正常免疫屏障被破坏；另外，脑血管病患者常存在严重意识障碍，误吸及呼吸道感染风险较高。KOLLEF等［8］研究结果显示，不合理使用抗菌药可使敏感致病菌数量大幅度减少，但耐药菌却可以存活并持续繁殖，导致抗感染治疗效果较差，进而严重影响患者预后。MAO等［3］研究结果显示，鲍曼不动杆菌感染患者住ICU时间较长。本研究结果显示，两组患者机械通气时间及住ICU时间间无差异，究其原因可能与本研究样本量较小有关。本研究结果还显示，休克亦是行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后不良的独立危险因素，究其原因为休克可严重影响机体器官血流灌注，导致组织细胞缺血缺氧﹑功能障碍，最终出现多器官功能衰竭而影响患者预后。

综上所述，鲍曼不动杆菌感染是行气管插管呼吸机辅助通气治疗的脑血管病患者预后不良的独立危险因素，应引起临床重视。鲍曼不动杆菌广泛分布于医院，是医务人员皮肤表面的常见致病菌［9］，因此预防交叉感染最简便有效的方法是在接触患者前后有效洗手或对手进行消毒；另外，医院感染管理科和检验科应积极做好鲍曼不动感染耐药性监测，预防其在院内暴发流行。