下肢慢性溃疡病因治疗及伤口护理效果分析

於 琴 陈凤芹

慢性溃疡伤口给患者健康和生活带来很大困扰，临床常见的各类难愈性创面包括深度烧伤残余创面、褥疮、糖尿病足(溃疡)、下肢血管淋巴系统病变所引起的继发创面、放疗及外科手术后所致皮肤溃疡等[1]。梁大宁[2]认为下肢慢性溃疡的创面主要是大隐静脉曲张、糖尿病、外伤或烧伤形成的瘢痕溃疡。下肢慢性溃疡长期不能愈合，影响患者健康及生活质量。安徽省立医院伤口造口门诊2016年1月至2016年12月收治87例下肢慢性溃疡患者，经积极的病因分析、病因治疗、伤口创面护理等，下肢慢性溃疡患者伤口愈合情况较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽省立医院伤口造口门诊2016年1～12月收治的87例下肢慢性溃疡患者，男性 51例，女性 36例，年龄3～88岁，平均 (59.9±20.1)岁，共137个/处创面。创面最小面积3.3 cm2,最大面积264.0 cm2。就诊时患者下肢溃疡伤口存在的时间跨度为8周～40余年，最多1个患者有11个创面。就诊前患者伤口均经过处理，效果不理想，创面无愈合及好转趋向。87例患者中，静脉性溃疡24例(27.6%)，跌伤等13例(14.9%)，糖尿病足12例(13.8%)，风湿免疫性疾病10例(11.5%)，皮肤科疾病4例(4.6%)，骨折术后钢板内固定3例(3.4%)，丹毒3例(3.4%)，瘢痕上溃疡3例占3.4%，软组织感染3例(3.4%)，淋巴水肿2例(2.3%)、尿毒症合并下肢慢性溃疡2例(2.3%)，其他疾病导致8例(9.2%)。

1.2 病因治疗及护理方法

1.2.1 病因治疗 内分泌科分别对12例糖尿病患者进行控制血糖的药物如长效胰岛素皮下注射等治疗。风湿免疫科对6例类风湿性关节炎、2例系统性红斑狼疮、1例结缔组织病、1例结节性多动脉炎的患者进行风湿免疫药物如强的松等治疗。4例皮肤科患者分别是1例特应性皮炎、1例湿疹、2例血管炎，皮肤科给予糖皮质激素等治疗，以控制原发病。加压治疗是下肢静脉溃疡保守治疗的重要方法之一，在溃疡的治疗中起重要的作用[3]。24例下肢静脉性溃疡患者按照美国慢性静脉疾病的诊断和分级体系,其临床表现分级为C5～C6，溃疡周围皮肤可见曲张的静脉，足背动脉搏动良好，踝肱指数≥0.9，均采用压力治疗，使用纱布绷带+弹力绷带螺旋包扎，压力在18～24 mmHg范围内，患肢增加棉质裤腿给予保暖，通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态[4]。2例淋巴水肿引起的下肢慢性溃疡亦采用压力治疗。2例尿毒症患者均采用了血液透析治疗。因跌伤创伤、骨折术后钢板内固定、瘢痕上溃疡、软组织感染、丹毒及其他类型的下肢慢性溃疡伤口主要依赖伤口造口门诊对溃疡伤口的处理。

1.2.2 伤口护理

1.2.2.1 清除坏死组织 使用保守性锐器清创与机械系清创结合：溃疡伤口的坏死组织不仅可以阻碍伤口愈合，还会增加伤口感染的风险。因此清创作为对有机体组织进行管理的先进技术之一，能为伤口愈合提供理想的环境[6]。保守锐器清创一般不要求无菌环境，在不引起疼痛和出血的情况下，利用手术器械(手术剪、组织剪、刀、血管钳等)分次阶梯式剪除坏死组织[6]，87例患者在就诊后1～2周内完成伤口坏死组织的清除护理工作。

1.2.2.2 控制感染，充分引流 联合使用银离子抗菌敷料(磺胺嘧啶银脂质水胶敷料+藻酸盐银离子敷料)，利用磺胺嘧啶银脂质水胶能较好的疏导出伤口渗液，藻酸盐银离子敷料是功能型抗菌敷料，可有效控制创面感染。银离子抗菌敷料可在大量吸收渗液、维持湿润环境的同时不引起组织浸渍，为伤口提供最佳的愈合环境[7]。

1.2.2.3 湿润平衡观察 有效管理伤口渗液，才能保持伤口的湿润平衡，因此每个患者的伤口渗液量，决定其伤口换药的次数。87例患者初次就诊时均采用连续每天换药1次，持续3天，后根据伤口渗液采用隔日换药1次，渐至每周换药1次。

1.2.2.4 保护伤口边缘组织的生机，诱导生长 清除伤口边缘坏死组织及痂皮，裸露伤口鲜红的边缘，在伤口敷料的保护下，有利于伤口上皮生长，促进愈合。

1.2.2.5 饮食及心理护理 饮食护理:良好的营养支持，是伤口愈合不可缺少的方法，饮食原则：均衡饮食，保证绿色蔬菜，水果，优质蛋白及水分摄入，特别强调维生素A、C的摄入，糖尿病患者的水果摄入主要为西红柿。心理护理：伤口是局部的，但影响是全身的。可以通过有针对性的心理治疗，纠正患者紧张和恐惧的不正确认知，以降低负性应激反应，从而达到促进创伤愈合，减少并发症之目的[8]。患者溃疡伤口治疗护理前后自身的感受对比，也是给患者下肢慢性溃疡康复最大的信心。

1.3 评价标准 依据伤口愈合标准[9]：痊愈，溃疡创面已经完全结痂愈合,患者临床症状消失；显效，溃疡创面与原创面比较缩小75%(修复面积≥75%)以上,患者临床症状基本消失；好转，溃疡创面与原创面比较缩小25%(修复面积≥25%)以上,溃疡创面有新鲜肉芽组织生长,分泌物很少,患者临床症状有所减轻；无效，溃疡创面与原创面比较缩小25%以下,溃疡创面新鲜肉芽组织较少,分泌物较多,临床症状未见明显改善。总有效患者包括痊愈与显效患者。

2 结果

87例下肢慢性溃疡患者病情均得到改善，完全治愈69例，痊愈率79.3%；创面修复面积≥75%患者 12例，显效率为13.8%；创面修复面积≥25%患者6例，好转率为6.9%；总有效率为93.1%。87例患者下肢慢性溃疡创面病因及临床护理效果见表1。

表1 87例下肢慢性溃疡患者创面病因构成及护理效果[ 例(%)]

注：其他包括枪击伤、下肢骨肉瘤术后、下肢转移皮瓣术后、蔓状血管瘤、下肢输液外渗、肾病综合征、下肢假肢佩戴摩擦、电击伤

3 讨论

3.1 下肢慢性溃疡临床特点 下肢慢性溃疡好发于下小腿1/3处，特点是易反复发作且难以治愈，属临床常见病[10]。原发溃疡不能有效控制，导致溃疡面积越来越大，严重影响患者生活质量。下肢慢性溃疡，属于慢性创面，慢性创面是一类涉及多学科、多专业，病情复杂、处理棘手的疾病或并发症，其发生率逐年增加[11]，近年来其外科治疗方法不断改进，如伤口植皮、负压治疗、转移皮瓣，改善局部微循环的物理方法等，但目前尚无统一、确切、有效的疗法[12]。

3.2 下肢慢性溃疡的病因鉴别 在下肢慢性溃疡患者创面治疗处理过程中，辨别引起溃疡的病因非常重要，病因不同处理方法也有差异。对下肢静脉性溃疡患者，需要给予下肢压力治疗：使足踝部的压力高于膝部压力，从而将下肢体液挤压回静脉和淋巴系统，促进静脉回流，减轻下肢淤血、水肿，保证下肢静脉血液的良好循环、促进溃疡愈合、减轻伤口疼痛等[13]。下肢慢性淋巴水肿是一种慢性进行性疾病，由于淋巴回流受阻造成肢体浅层软组织内体液积聚继发纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。局部加热与加压能改善血液循环，促进组织液和蛋白质回吸收有关[14]，有利于下肢慢性淋巴水肿患者的伤口修复。糖尿病足、风湿免疫、皮肤疾病、尿毒症等原因引起的下肢慢性溃疡，应予鉴别，给予病因治疗，控制原发病，以利于下肢慢性溃疡伤口的修复。

3.3 下肢慢性溃疡伤口护理要点 伤口创面床评估是整体性的，而非局限性的，对患者整体情况的评估，在全面评估基础上着重去除创面的细菌性、坏死性和细胞性负荷，可主动创造一个相对适宜的创面微环境，促进创面愈合[15]。因此应积极清除坏死组织、控制细菌感染、管理渗液、促进新生组织生长，为伤口修复创造有利环境。另外，在下肢慢性溃疡伤口愈合过程中，营养支持及恰当的心理指导也是不可缺少的方法。

综上所述，临床应积极分析下肢慢性溃疡患者创面形成原因，重视病因治疗，重视伤口护理中的清创、控制感染、管理渗液、营养及心理支持，有效控制其创面发展，提高治愈率或明显改善伤情。