剖宫产后再次妊娠前置胎盘附着位置对母婴结局的影响

杨春玲 金万里 曾令芳

作者单位: 245000 安徽黄山 皖南医学院附属黄山市人民医院妇产科

剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘具有较高的胎盘植入率，易导致严重的围生期出血及凝血障碍，子宫切除率高[1]，新生儿早产、低体质量、窒息发生率也增加[2]。有研究显示胎盘主体附着位置不同可对妊娠结局产生影响[3]，但目前相关研究不多，结论仍存在争议。本文对剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘中，不同胎盘主体附着位置对母婴结局的影响进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2013年4月至2017年6月收治的剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘并接受剖宫产治疗的患者41例，根据胎盘主体附着位置分为子宫前壁组(21例)与子宫后壁组(20例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①既往有剖宫产史；②前置胎盘的诊断及分类参照相关指南[4]；③胎盘主体位置附着于子宫前壁或子宫后壁，由超声及手术证实；④单胎妊娠，分娩孕周≥28周；⑤急诊或择期剖宫产。排除标准：①双胎或多胎妊娠；②分娩孕周<28周；③边缘性前置胎盘或低置胎盘顺产；④患者存在严重心脏病、肝硬化、慢性肾功能不全、慢性血液病、系统性红斑狼疮及其他系统性疾病。

1.3 观察指标 ①患者基线资料：两组患者的年龄、孕次、流产次数、前置胎盘的类型；②母体观察指标：有无胎盘植入、是否急诊行剖宫产、有无子宫切除、产时出血量、有无产褥感染发生；③新生儿观察指标：新生儿是否早产及出生体质量、有无新生儿窒息、有无死胎及新生儿死亡情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者的年龄、孕次、流产次数及前置胎盘类型构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 母体观察指标比较 子宫前壁组患者胎盘植入率高于子宫后壁组，产时出血多于子宫后壁组，差异有统计学意义(P<0.05)。子宫前壁组的急诊剖宫产率高于子宫后壁组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者产褥感染率均低，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表2。子宫前壁组2例行子宫切除，子宫后壁组无子宫切除。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者母体观察指标比较

注：*为校正χ2检验

2.3 新生儿观察指标比较 子宫前壁组与子宫后壁组的新生儿早产率、出生体质量的差异无统计学意义(P>0.05)，子宫前壁组新生儿窒息率高于子宫后壁组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。两组均无死胎及新生儿死亡发生。

表3 两组新生儿观察指标比较

注：*为校正χ2检验

3 讨论

近年随着我国二胎政策的开放，剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘的发生率日益升高，对母婴的生命构成严重威胁。目前强调尽早识别妊娠合并前置胎盘的凶险性，及时采取多学科联合治疗[5]，降低妊娠不良结局的发生。影响妊娠结局的因素包括年龄、流产史、前置胎盘类型等，相关研究发现前置胎盘主体附着部位与妊娠结局关系同样紧密[6]。

本研究发现在剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘中，主体附着于子宫前壁的胎盘植入率显著高于后壁，这与既往的研究一致[7]，可能的原因是剖宫产术后子宫前壁瘢痕处肌层和内膜损伤，再次妊娠主体附着于前壁的前置胎盘及绒毛更容易侵入并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透至浆膜层达膀胱。但也有研究认为胎盘的植入与胎盘主体附着的部位无明显关联，而与宫腔操作次数、宫腔瘢痕及黏膜愈合不良本身有一定关系[8]。

本研究评估了胎盘主体附着于前壁和后壁对产时出血的影响，结果显示前置胎盘主体附着于子宫前壁出血量明显多于后壁，通常都认为这可能与胎盘植入几率增加相关。而Bada等[9]研究证实胎盘主体附着于前壁是前置胎盘剖宫产术中出血的独立危险因素。可能的原因如下: 前置胎盘主体附着于子宫前壁时，操作者为避免切口穿经胎盘，而有意或无意地将切口偏向子宫体，子宫体部较子宫下部厚，更容易在切入时及后期切口修复过程中出血; 前置胎盘主体附着于子宫前壁时，前壁血供更为丰富，剖宫产术穿经前壁更易导致出血。

本研究显示胎盘主体附着于前壁的患者急诊剖宫产率(38.10%)高于后壁患者(10.00%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者产褥感染、子宫切除发生率均低，这可能与患者围生期自我意识得到加强，产科医护人员剖宫产技术提高、无菌观念增强、凶险预估及时有关。

国外研究[10-11]认为前置胎盘与新生儿结局有相关性，但关于主体附着于子宫不同部位的前置胎盘与新生儿结局之间的研究结论不一致。本研究发现前置胎盘主体附着部位与新生儿早产率、体质量无关，但两组的新生儿早产率均超过50.00%。胎盘主体附着于前壁的患者新生儿窒息发生率(28.57%)高于后壁患者(10.00%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与样本量较小有关，也可能得益于医护人员的重视和及时处理。

总之，剖宫产后再次妊娠合并前置胎盘中，胎盘主体附着于子宫前壁更易出现胎盘植入及产时出血量增加，在围生期应提高警惕。