王耀献教授治疗心肾综合征经验

张守琳，王耀献

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100010）

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）的概念由荷兰学者Bongartz在2005年提出，但当时的认识很局限，仅仅是对心力衰竭患者继发出现初发或者加重的肾功能不全的认识。2010年，KDIGO及ADQI发表专家共识指出，CRS是指心脏及肾脏在病理生理紊乱状态下，由其中一个脏器的急性或慢性功能障碍导致另一个脏器发生急性或慢性功能损害的临床综合征[1-2]。目前，随着医疗水平的提高和人口的老龄化以及高血压、糖尿病、高血脂等疾病的增多，CRS的发病率和病死亡率明显增加[3]，严重威胁着人们的健康和生活质量。王耀献教授为医学博士，博士研究生导师，一直致力于中医药治疗慢性肾脏病的研究，积累了丰富的经验。王耀献教授认为，心脏与肾脏同属少阴，故提出从少阴论治CRS，采用温阳益气、化瘀利水方药治疗，取得了满意的临床疗效。笔者有幸跟师王教授学习，现将该研究结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 本试验共入选病例60例，均来自我院2013年3月－2016年9月肾病科门诊或住院病人，年龄60～80岁之间，随机分为治疗组及对照组，每组各30例。所有入选患者均符合CRS的诊断标准；按NYHA心功能分级标准，心功能均在II～IV级之间，其中心功能II级23例，III级31例，IV级6例；血肌酐在120～442 μmol/L之间；中医辨证为阳气虚衰，血瘀水停证。心功能分级诊断标准参考《临床心脏病学》[4]，肾功能衰竭诊断标准参考《肾脏病学》[5]，阳气虚衰、血瘀水停证的诊断标准参考2002年出版的《中药新药临床研究指导原则》《心力衰竭心肾阳虚证及慢性肾衰血瘀证》的诊断标准[6-7]。

1.2治疗及观察方法

1.2.1基础治疗 功能III-IV级患者给予吸氧、扩张血管、利尿等对症治疗；若心功能恶化出现呼吸困难不能平卧，经扩张血管及利尿等常规治疗未见改善者，给予血液净化治疗；所有患者给予尿毒清颗粒5 g，3次/d口服；合并有高血压、糖尿病者，给予降压、降糖等对症治疗。

1.2.2治疗组 在常规治疗基础上加用益气温阳、化瘀利水汤剂口服。药物组成：制附子20 g（先煎30 min），桂枝15 g，太子参30 g，黄芪30 g，益母草30 g，茯苓60 g，葶苈子30 g，白术30 g，土茯苓50 g，大黄6 g，冬瓜皮30 g。200 mL/d，100 mL/次，2次/d口服，疗程2个月。

1.2.3对照组 给予常规基础治疗，疗程2个月。

1.3观察指标 1）2组患者治疗前后中医证候积分变化；2）治疗前后2组患者血清B型尿钠肽（BNP）、肌酐（CRE）、尿素氮（BUN）变化；3）治疗前后2组患者6 min步行距离及明尼苏达生活质量评分变化；4）随访半年，比较2组病人半年内再住院率。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据分析。计数资料以频数（构成比）描述，各组治疗前后的变化采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）描述，治疗前后采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果与分析

2.12组治疗前后中医证候积分变化比较 与治疗前相比，对照组除了胸闷、气短症状有所好转外，其他症状无明显改善（P＞0.05），治疗组胸闷、气短、下肢水肿、畏寒肢冷、乏力等症状与治疗前相比均有所好转（P＜0.05）。组间比较，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　2组治疗前后中医证候积分变化比较（±s）

表1　2组治疗前后中医证候积分变化比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05，与对照组比较，△ P＜0.05

证候　对照组　治疗组治疗前　治疗后　治疗前　治疗后胸闷　4.21±1.60　3.78±1.90#　4.27±1.85　1.56±1.41#△气短　3.74±1.80　3.61±1.23#　3.90±1.63　1.43±1.37#△下肢水肿 3.46±1.32　3.64±1.81　3.82±1.41　1.31±0.92#△畏寒肢冷 2.98±1.34　3.12±1.16　2.83±0.64　0.73±1.05#△乏力　2.16±0.61　1.87±0.89　2.27±0.56　0.96±0.67#△

2.22组治疗前后血清BNP、CRE及BUN水平比较 与治疗前相比，2组治疗后血清BNP、CRE、BUN均有所下降（P＜0.05）；组间比较，治疗组下降程度明显优于对照组（P＜0.05）。说明治疗组在改善心、肾功能方面优于对照组。见表2。

表2　2组治疗前后血清BNP、CRE及BUN变化比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；组间比较，△P＜0.05

组　别 时间段　BNP/g/mL　CRE/μmol/L　BUN/mmol/L治疗组治疗前　1143.2±51.8　325.5±23.4　18.5±2.7治疗后　640.6±40.7#△　218.9±27.5#△　13.6±2.5#△对照组治疗前　1087.6±57.4　318.4±31.4　20.1±3.0治疗后　897.9±58.6#　278.6±29.7#　18.7±3.5#

2.32组治疗前后6 min步行距离及生活质量评分变化比较 与治疗前比较，治疗后2组6 min步行距离明显增加，明尼苏达生活质量评分明显下降（P＜0.05），说明经过治疗后2组心功能明显提高，生活质量明显改善；组间比较，治疗组优于对照组，说明治疗组在改善CRS病人心功能和生活质量方面优于常规治疗组，（P＜0.05）。见表3。

2.42组随访半年再住院率的比较 随访半年期间，治疗组再住院2例，对照组再住院9例，经Fisher检验，P＜0.05，差异有统计学意义，说明治疗组在随访半年内再住院率明显低于对照组。见表4。

表3　2组治疗前后6 min步行距离及明尼苏达生活质量评分变化比较（±s）

表3　2组治疗前后6 min步行距离及明尼苏达生活质量评分变化比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；组间比较，△P＜0.05

组 别　6 min步行距离/m　明尼苏达生活质量评分治疗前　治疗后　治疗前　治疗后治疗组　213.5±72.3　306.5±68.3#△　66.5±5.8　35.7±6.9#△对照组　220.6±69.2　241.2±54.3#　63.8±6.5　48.7±9.1#

表4　2组随访半年内再住院率比较　　例（%）

2.52组病例依从性情况 试验结束时治疗组有2例病人因不能耐受中药口感而终止治疗；对照组1例病人因水肿、心功能持续恶化于治疗后第16 d行血液净化治疗。

3　讨论

CRS临床以浮肿、少尿、喘憋不能平卧并伴有肾功能减退为主要临床表现。高血压和糖尿病、高尿酸血症是CRS的常见病因，同时急慢性心力衰竭以及急性冠状动脉综合征等心血管疾病常发生急性肾损害。研究表明，CRS的发病率逐年升高[8]。对于CRS的治疗，现代医学主要以强心、利尿、扩张血管和控制并发症等治疗为主[9]，病情严重者则进行血液净化治疗。对于CRS病人来说，利尿剂的使用是双刃剑，一方面利尿剂能在一定程度上减轻水肿，降低心脏负荷；另一方面利尿剂又会增加肾脏负担，导致肾功能恶化，且其在使用过程中的剂量及监测问题致使其存在安全隐患[10]。近年来，一些学者也在尝试其他药物和方案治疗CRS，但具体疗效还在探索中[11-12]。血液净化治疗对于CRS病人无疑是的最终选择，且效果显著[13]。但过早进入血液净化治疗，一方面会增加家庭和社会负担，另一方面患者的长期预后以及生活质量并未得到明显改善。

中医学没有CRS的病名，根据其临床表现属中医“水气病”“心悸”“喘证”“痰饮”等范畴[9]。《傅青主男科·卷上》说：“肾，水脏也；心，火脏也。心肾相克而实相须，肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽。心必得肾水的滋润，肾必得心火的温暖。”说明心和肾之间是“水火既济”的关系。心为五脏六腑之大主，而肾内寄元阴和元阳，为生命之根，心阳根于肾阳，且二者同属少阴，心之阴阳气血赖肾阳以温煦。若肾阳虚衰，命火不能循经上温于心阳，致心阳失煦而形成心肾阳虚，心肾阳虚则不能化气行水而致血瘀水停，血不利则为水[14]，水饮之邪或泛溢于肌肤，或内停于胸腹，或凌心射肺，故临床多见胸闷、气短、水肿等症。根据CRS的临床表现，临床多从利水、活血法论治，取得了一定疗效[15-20]。王耀献教授指出，CRS当从少阴论治，总结出“少阴阳虚”是发病的基础，而水饮和瘀血则是心肾阳虚无以运化的病理产物。因此以温阳益气、化瘀利水法治疗CRS，并以麻黄附子细辛汤和葶苈大枣泻肺汤加减化裁益气温阳、化瘀利水汤剂治疗本病， 取得了满意的临床疗效。

方中附子辛温，温肾暖土以助阳气，同时附子通行十二经，走而不守，不仅能温心肾之阳，还具有温通五脏阳气之功，桂枝辛温，温经通脉、助阳化气，2药共为君药；生晒参甘，大补元气，助运化而正升降，黄芪补气健脾、利水消肿，二者合用，助君药温阳益气以固其本，共为臣药；茯苓健脾利湿以助行水，益母草利水消肿、活血养血，茯苓、益母草与葶苈子合用泄肺以利水，水湿停留日久容易蕴化而成湿热毒邪，故以土茯苓，大黄共同清热除湿、通络解毒，以上共为佐使药。诸药合用，共奏温阳益气、化瘀利水之功。本试验证明，经给予益气温阳、化瘀利水汤剂口服后，CRS病人的腰痛、乏力、畏寒肢冷等临床症状明显好转，血清中BNP、CRE及BUN的含量较前明显降低，同时患者6min步行距离及明尼苏达生活质量较对照组明显改善，随访半年病人再住院率与对照组相比也明显降低。说明该方药能够改善患者的心、肾功能，提高其生活质量，进一步印证了从少阴阳衰角度论治CRS是正确的。