临床资质对东方市疾控与医疗机构结核病防治的影响

钟才能

【摘要】目的：分析临床资质对东方地区疾控与医院结核病防治工作的影响情况，为结核病防治决策提供科学依据。方法：在市卫生局的领导下对 2016年东方市各医疗机构与疾控机构进行检查、督导，对相关病例进行访视调查，对比分析疾控中心与医院结核病诊断、治疗、管理等的不同，了解临床资质对疾控结防机构结核病防治方面的影响，并寻找解决途径。结果：因缺乏临床医疗资质，东方市疾控结防机构与医疗机构在结防人员专业构成上差异有统计学意义 （x2 = 5317，P< 001） 、治疗肺结核病人的方法上差异有统计学意义 （x2 = 16839，P< 001） 、强化期病例在治疗期间感觉上差异有统计学意义 （x2 = 836，P< 001） 、对医生信任度差异也有统计学意义 （x2 = 498，001< P< 005） 。结论：临床医疗在疾控机构中的缺乏，导致这一类在肺结核病诊断以及治疗等方面面临着较大的困难和障碍，是影响结核病防治的关键因素之一，结核病防治模式存在进一步完善的可能。

【关键词】 临床资质；结核病防治；医疗机构；疾控机构；影响

【中图分类号】

R764.04【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-276-01

1材料与方法

11材料来源搜集东方市各2016年期间医疗机构以及各个疾控中心的督导材料、相关的病例访视调查资料。

12方法从临床医疗资质着手，分析疾控机构、医疗机构在肺结核病诊断方面、药物使用方面以及患者治疗管理方面所带来的主要影响，梳理东方市结核病防治当前这一阶段亟待解决的问题。

2结果

21人力资源受制于是否具备临床资质统计显示，如果医疗机构具备临床资质，在招聘时将具有一定优势，可吸纳临床专业毕业生参与到结核病诊疗工作的感染科 （或内科）相关工作中；而如果疾控中心不具备临床医疗资质，所招收工作人员的专业大多数预防医学类，属于非临床专业毕业的人员，两者在人力资源方面的构成差异具有统计学意义 （x2 = 5286，P<001）（见表 1） 。

22不同单位对肺结合患者的治疗方法等方面的比较

221治疗方法由于疾控与医院在临床资质方面存在一定差异，因此在对肺结核患者的治疗方式及手段方面，医院与疾控中心也有所不同，具体如下。

通过调查病历，本次研究将分为“对因治疗”和“对症治疗”，即杀、抑菌药的治疗和消除症状的治疗。此外将使用能量合剂等改善患者生理功能方面的治疗划分为“支持疗法”（具体见表2） 。

从对疾控中心以及市定点医院随机所抽查到的病历来看，不同医疗机构对肺结核患者的治疗方法存在着较大差异，且差异存在着统计学意义（x2 = 16828，P<001） 。在此次研究中，我们走访调查了7家医院，所调查的 7 所结果显示处于强化期住院治疗的患者无一例外均采取了 “对因+对症或支持”相结合的方式进行治疗。但是在县级别的疾控中心，由于没有相关的诊疗资质，强化期住院治疗的患者则无法采取上述治疗模式，只能采用单纯的免费抗结核药物进行治疗。除此之外，由于参与工作的人员并非临床专业毕业的人员，专业水平受限，因此许多辅助治疗无法顺利完成

222患者治疗时的主观感受等比较从此次研究来看，患者在治疗期间的个人主观感受以及对不同单位的医护人员信任程度存在一定差异。在医院接受住院强化治疗的患者在整个治疗过程中，仅有814%的患者出现了明显的不适感，而在疾控机构有大约2442%的患者出现了不适感觉，比例较高。此外，患者对医疗机构医护人员的信赖程度较高，而对疾控机构医生的信赖度较低。（见表3） 。

223患者的治疗管理情况比较

疾控机构：在缺失临床医疗资质的大背景之下，依靠自身建立的完善的三级防痨网，很好的实现了对患者的系统管理。从有关数据来看，在2014年 5 月 1 日至2016年 4 月 30 日期间，东方市已经登记的肺结核患者的治疗转归中，由于丢失或不良反应病人所占比例较少，仅为4%。与此同时，从督导抽查的 120例病例中来看，有 44 例 （367% ）患者在用药期间均出现了或多或少的不良反应，提示三级防痨人员在日常工作中对患者的督导治疗以及管理发挥了巨大作用。这44例患者在病例访视时被及时发现，但其中有5例患者由于工作人员的专业水平受限导致处理方式欠妥。当中有4例患者，由于胃肠遭受了剧烈刺激而呕吐不止，故被迫停止治疗。

医疗机构：尽管有临床资质这一优势，但自身缺乏完善的三级防痨网，故无法有效实施相关治理和管理工作。患者在出院后的后续治疗过程中，如发生不良反应较大或其他情况则极易导致治疗中断，或者自行采用其他药物进行治疗，从而造成不规则治疗，最终影响治疗效果甚至出现反复发作的情况。

224诊断性治疗在本次调查中，笔者还发现疾控机构在不具备临床资质的条件下，仍然对部分肺结核患者实施了诊断性治疗，因此这一类的诊断学治疗工作严格来说是处于不合法的情况，这种局面难免制约了疾控结防机构诊断性治疗工作的开展。

3讨论

目前阶段，我国主要以三种形式来开展结核病的防治工作，3 种模式在机构设置方面存在差异，最主要就是以无临床医疗资质、有无三级防痨网支持来加以区分。安顺市开展结核病防治工作十多年，结合本地区实际情况建立了由疾控中心内设结防科室的模式来开展工作，安排人员负责肺结核病的治疗、疾病预防等，

通过这一模式及时发现、确诊了肺结核患者并减少了疾病传播。但随着时代的发展，对结核病的防治也提出了更高的要求。疾控机构的防治有点在于有县、乡、村三级防痨网的支持，能够实现对患者的持续动态跟踪管理，而这些是医疗机构所不具备的优势，没有持续的动态跟蹤就极易导致患者反复发作。从医疗机构和疾控机构抽查的病例来看，反复发作治疗的患者大多是来自于医疗机构。

總体来看，当前阶段，由于县疾控机构缺乏临床医疗资质，这一局面使得他们在开展诊断治疗方面受到较大限制，临床能力也无法进步发展；而“疾控-定点医院防治模式”尽管解决了临床医疗资质这个问题，但是从抗结核药物的使用情况来看仍然有许多问题，并没有遵循“联合、全程”等原则，尤其是在患者出院以后，并没有持续动态的跟踪管理患者，治疗水平也会大打折扣。同时，由于疾控机构不具备临床医疗资质，但是又需要加强对患者的治疗和管理，如果患者在服药期间出现的不良反应可能得不到及时正确的处理，从而不规则治疗，甚至是治疗终止。而如果患者在出院后的治疗期间，如果出现不良反应采用前往定点医院进行处理的话，最直接的问题就是影响治疗的及时性，尤其是处于偏远地区的农村患者。因此，可以说肺结核患者的治疗和管理是相辅相成的，不能脱离任何一项来研究。在诊断性治疗方面，医院是具备临床医疗资质的，且相关的医疗器械和设备都要明显优于疾控机构，基于此医院的查痰率、以及某些诊断方面的敏感性与特异性优势显著。但是，众所周知医院属于盈利机构，需要盈利才能维持其运转，海南省许多落后的农村地区的肺结核患者面对高昂的检查费用也望尘莫及。此外，医疗机构不具备条件对出院的患者进行治疗与管理，也缺乏与肺结核患者的大量长时间接触，如果能够考虑解决疾控机构的临床医疗资质问题，再发挥自身优势，将可能使得肺结核的诊断的准确性与检查费用之间找到一个相对平衡的点。

综上所述，并结合我市当前阶段的实际情况，笔者建议可采取“疾控-定点医院-基层医疗机构”这种三位一体的防治模式来开展肺结核病防治工作。首先，应当加强和进一步提升对患者的后期管理水平，加强工作人员培训，提供工作人员处理不良反应的能力和水平；其次，采用科学的方式对医院相关科室进行管理，从常规诊疗手段开始检查以从源头控制患者的就诊费用；进一步提高结核病的诊断准确性，避免误诊和漏诊。只有这样才能提高结核病患者的治疗依从性，才能实现后续有效的动态跟踪治疗管理。相信，随着临床医疗资质相关规定的不断完善，一定能为今后的结核病防治工作带去更好的模式和制度，造福广大患者。

参考文献

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