基层医生对中国分级诊疗模式选择的影响研究

宋林, 邓轶嘉

重视和加强基层医疗成为近年来不断深化的国际主流趋势，Van de ven,W.P.M.M., “Market-Oriented Health Care Reforms: Trends and Future Options”, & , Vol.43,No.5,1996,pp.655-666.医疗资源的稀缺和分配不均导致中国的“看病难、看病贵”等问题延续至今，而采用合理的分级诊疗模式被认为能有效控制医疗资源的使用。在我国，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的分级诊疗制度已经成为当前新医改的重点工作之一。国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确指出，要建立科学合理的分级诊疗制度。坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，到2020年基本建立起符合我国国情的分级诊疗制度。习近平总书记在十九大报告中也明确指出要进一步加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍的建设，全面建设中国特色基本医疗卫生制度。

目前，国际上主要存在两种分级诊疗模式：一种是强制基层医生(也叫全科医生，社区医生或家庭医生)作为医疗服务把门人的模式(gate-keeping system)，称为严格分级诊疗模式。这种模式规定患者患病后必须经由下级医疗机构的医生转诊，才可以去更高一级医疗机构接受治疗，例如，英国、丹麦、荷兰、挪威和西班牙等国的社区首诊制度及美国管理式医疗下的健康维护组织(HMOs)都遵循这一模式；另一种称为非严格的分级诊疗模式(non gate-keeping system)，对患者的诊疗地点没有明确的限制，患者可以由下级医院转诊，也可以跳过下级医疗机构直接去较高级别的医疗机构治疗。采取这一模式的国家有比利时、法国、德国、芬兰和瑞典等。我国目前正处在分级诊疗体系的探索期，根据现有的政策，已经在大部分地区利用医保政策来引导社区首诊，以新农合的门诊补偿为例，在村卫生室就诊报销比例为60%，然后随着医院级别的提高报销比例逐步下降，在三级医院就诊只能报销20%。

通过对以上文献的梳理可以发现，国外分级诊疗体制发展较早，相关制度研究成果较为丰富，而我国医疗体制的复杂性和渐进式改革等特性决定了分级诊疗制度在实施过程中会出现很多西方国家未曾研究的新问题。目前针对我国分级诊疗体制的研究多数仅从制度保障和政策支持角度做定性研究，缺乏较为严谨的理论化研究。本文的创新之处在于以基层医生异质性作为研究分级诊疗体系的突破口，先从理论上厘清决策者政策偏好，再通过基层医生的技术和道德水平这两个特征对其诊疗行为的影响来评估不同条件下的社会福利，从一定程度上解释了中国现行的分级诊疗模式在提高医疗效率方面效果不显著的真正原因，并对其未来如何根据政策偏好及医疗供方特点对现有医疗资源进行合理配置给出了理论参考建议。本文研究发现：(1)针对职业技能水平高且职业道德水平高的医生，严格分级诊疗模式比非严格分级诊疗模式在成本控制上更有效；(2)针对职业技能水平高但职业道德水平低的医生，非严格分级诊疗模式比严格分级诊疗模式在维护患者健康上更优；(3)针对职业技能水平低的医生，如果决策者的偏好是成本控制，则严格分级诊疗模式更有效。如果决策者的偏好是患者健康，则非严格分级诊疗模式更有效。

本文剩余部分的结构安排如下：第一部分构建一个基准模型，并根据模型推导出完全信息下符合决策者偏好的最优基层医生行为策略；第二部分在严格(非严格)分级诊疗模式下，基层医生根据自身职业技能及职业道德水平做出的行为选择策略；第三部分以完全信息下的最优策略为标准，通过对比医生行为策略和最优策略之间的差异，探讨在决策者的不同偏好下，严格分级诊疗模式和非严格分级诊疗模式的优劣；第四部分为结论和政策建议。

一、基准模型：理想状态下的社会福利最优策略

(一)模型的基本假定

假设患者去医院1处就诊，医生从患者处获取诊断信号

S

，可能为

S

或

S

，他的职业技能水平越高，根据信号判断失误的概率就越小。

S

和

c

的关系则可以写为以下函数式：Pr(

S

/

I

)=Pr(

S

/

I

)=

c

(1)

Pr(

S

/

I

)=Pr(

S

/

I

)=1-

c

(2)

上式表明：诊断信号的质量等同于医生的职业技能水平。给定

I

，得到正确诊断信号

S

的概率为

c

，得到错误诊断信号

S

的概率为1-

c

；给定

I

，得到正确诊断信号

S

的概率为

c

，

c

∈[0.5,1]，得到错误诊断信号

S

的概率为1-

c

。由于完全没有医疗专业知识的人来做决定也有一半的正确概率，因此

c

的最小值为0.5。因此，当

c

=1时，诊断信号的质量最优，错误判断的情况不可能发生。根据贝叶斯定理，给定诊断信号，诊断情况随职业技能水平变化的函数式为：

(3)

(4)

假设能使疾病

I

痊愈的治疗方案为

M

，能使疾病

I

痊愈的治疗方案为

M

，医院1只能提供

M

，而医院2的医生则拥有完美的诊断能力，总能提供最适合患者的医疗服务，既能提供

M

也能提供

M

。假如患

I

的患者接受了治疗方案

M

，健康将恶化，这时候再将其转诊，该患者在遭受健康损失

D

的同时还增加了治疗成本。假设治疗成本的多少是由提供治疗的医生决定的，医院1的医生提供治疗方案

M

，所需成本为

C

，医院2的医生不论提供治疗方案

M

或

M

，所需成本均为

C

，并且满足

C

<

C

。这种假设关系是考虑到在现实中，专科或综合医院的医生所用的诊断工具和治疗工具比基层医疗机构昂贵，因此提供治疗方案

M

或

M

的成本差别很小，可忽略为相等。患者的健康效用函数为：

u

=

u

(

h

-

I

+

M

)，

u

′(·)>0，

u

″(·)>0，其中

h

代表患者的初始健康状态，

I

代表疾病对健康产生的负效应，

M

代表治疗对健康产生的正效应(由于全额保费的存在，治疗费用不影响患者的效用水平)。医生决策的不同最终将导致以下三种不同的患者健康状态(由于治疗不恰当后再转诊的过程存在两阶段，引入一个共同贴现因子

γ

)：患者患

I

时，无论去医院1，还是医院2，效用函数均为：

u

=(1+

γ

)

u

(

h

-

I

+

M

)

(5)

患者患

I

，直接去医院2就诊的效用函数为：

u

=(1+

γ

)

u

(

h

-

I

+

M

)

(6)

患者患

I

，先在医院1接收

M

治疗，再转诊到医院2的效用函数为：

u

=

u

(

h

-

I

+

M

)+

γu

(

h

-

I

+

M

-

D

)

(7)

假设对患者健康来说，适合的治疗方案总是强于二次修正后的治疗方案，则有：

u

≥

u

>

u

。

(二)理想状态下符合决策方偏好的社会最优策略

参考Ellis & McGuire、Newhouse以及Léger对医生目标函数的定义， Ellis,R.P., McGuire,T.G., “Provider Behavior under Prospective Reimbursement. Cost Sharing and Supply”, , Vol.5,No.2,1986,p.129. Newhouse,J.P., “Pricing the Priceless: A Health Care Conundrum”, , Vol.1,No.3,2004,pp.295-297. Léger,P.T., “Physician Payment Mechanisms”，in : ， Wiley-VCH Verlag GmbH & Co.kGaA,2008,pp.149-176. 在Allard等人的模型基础上，本文将基层医生的期望效用函数假设为医生自身利润和患者健康函数的加权和：

V

=

α

(

R

-

C

)+

βu

(

h

-

I

+

M

)

(8)

其中，

R

代表基层医生提供服务的薪酬，

α

和

β

都是正常数，

α

是衡量医生经济利益在医生效用的权重系数，

β

作为患者健康函数在医生效用中的权重系数可用来衡量医生的职业道德水平。假设存在这种理想状态：决策者可以观察医生的职业技能水平和职业道德水平，并以此设定一个医生愿意接受的合同来最大化患者期望效用函数(治疗成本扣除后)的行为。在刚好满足医生参与约束的条件下，不考虑支付体系，设定基层医生提供医疗服务的边际成本等于边际收益

R

=

C

。在这个合同下，医生不需要考虑经济利益，

β

=1，医生的期望效用等同患者的健康期望效用函数。假设决策者追求的社会福利是患者健康效用函数和治疗成本之间的差异最大化，表示为：

W

=

u

-

C

，则根据患者的健康状态和治疗成本，

W

存在有以下四种可能：

W

=

u

-

C

，表示

I

患者在医院1得到救治的社会福利；

W

=

u

-(

C

+

γC

)，表示

I

患者先在医院1接收治疗，再转诊到医院2治疗的社会福利；

W

=

u

-

C

，表示

I

患者直接到医院2治疗的社会福利；

W

=

u

-

C

，表示

I

患者直接到医院2治疗的社会福利。

在此基础上，我们就可以得到在给定诊断信号的情况下，基层医生的不同决策可能导致的社会福利的变化，如表1所示。

表1　理想状态下的社会福利函数

根据表1，我们可以进一步推算出在不同的诊断信号下，社会福利最大化的边界条件如下见表2。

表2　理想状态下社会福利最大化的边界条件

其中，

N

=

u

-

u

>0，Δ

C

=

C

-

C

>0，Δ

C

=

C

-(

C

+

γC

)<0。

N

表示当患者患有疾病

I

时，直接去医院2治疗的效用函数与先由医院1治疗后恶化(遭受健康损失

D

)再转去医院2治疗的效用函数之差，代表了不合适的诊疗策略给患者带来的健康损失。Δ

C

表示医院2 相对于医院1治疗

I

的成本损失。Δ

C

则表示当患者患有疾病

I

时，直接转去医院2治疗的成本与先由医院1治疗后恶化(遭受健康损失

D

)再转去医院2治疗的成本之差。因此，

N

-Δ

C

可以看做患者患有疾病

I

后直接转诊和先治疗后转诊之间(除去期望诊疗成本之后)的效用收益。从以上分析可以发现，基层医生的决策可能产生两类错误：一类是将患有

I

的患者转诊去了专科医疗机构，造成了社会福利损失Δ

C

，我们称之为第一类错误；第二类则是将患有

I

的患者由基层医生留下进行治疗，造成社会福利损失

N

-Δ

C

。作为制定分级诊疗政策的决策者，需要权衡这两类错误带来的损失，从而选择最优的策略。

综上所述，针对医生职业技能水平的不同，将符合社会福利最大化的最优决策标准整理为表3所示。

S，T，R分别表示不同职业技能水平条件下的三种医生行为策略。策略S是医生根据诊断信号做决定，即将诊断信号为

S

的患者留下治疗，将诊断信号为

S

的患者转诊。策略T是不考虑诊断信号，将所有患者留下治疗。策略R是将所有患者直接转诊。图1中更加直观地给出了决策者不同偏好条件下，医生技能水平与最优转诊决策之间的关系。

表3　医生职业技能水平与社会福利最大化下的最优行为策略

图1中(1)、(2)代表两种不同的决策者偏好，其中

c

为[0.5,1]区间中符合表3条件的任意一点，当专科医生治疗成本远高于基层医生时，决策者不愿意一类错误发生。

图1　决策者偏好、医生技能水平与最优策略选择

如图1中(1)图阴影区所示，职业技能水平超过

c

的医生能够正确分类轻症患者与重症患者，因此根据信号做出诊断的策略S为最优策略。图(1)空白区所示，职业技能水平低于

c

的医生无法正确区分轻症患者和重症患者，为了减少他们将重症患者留下治疗轻症患者转诊这类情况的发生，决策者认为医生选择策略T为最优。专科医生的治疗成本足够低时，决策者不愿意二类错误发生。如(2)阴影区所示，职业技能水平超过

c

的医生能够正确分类轻症患者与重症患者，因此根据信号做出诊断的策略S是最优策略。如图(2)空白区所示，职业技能水平低于

c

的医生无法正确区分轻症患者和重症患者，重症患者被留下治疗会遭受健康损失，然后再去医院2又会导致成本的增加，因此将所有患者转诊的策略R是最优策略。

二、不完全信息下医生策略选择与最优诊疗模式

(一)不完全信息下医生效用最大化的最优决策

在现实中，决策者无法观测到医生的实际职业技能水平和职业道德水平，在信息不对称的条件下，医生会根据自身的职业技术水平和潜在的职业道德水平选择能最大化自身期望函数的行为策略。

表4　医生根据诊断信号可选择的行为策略

进一步计算可以得到，医生面对不同的诊断信号时，选择自身效用最大化决策的边界条件为：

表5　医生效用最大化的边界条件

将表5的结果进一步分析整理可以发现，如果以

c

为判断标准，当

c

>Max{

c

;

c

}时，医生采用策略S，根据信号做决定。当

c

<

c

<

c

时，采用策略T，对所有患者进行治疗。当

c

<

c

<

c

时，采用策略R，将所有患者转诊。如果以

β

为判断标准，当

β

<

β

<

β

时，医生采用策略S，根据信号做决定。当

β

<

β

时，医生采用策略T，对所有患者进行治疗。当

β

>

β

时，采用策略R，将所有患者转诊。当

c

取值0.5时，由于Pr(

I

/

S

)=Pr(

I

/

S

)，则有

β

=

β

。

(二)不同诊疗模式下医生的最优选择

根据上文在基础模型设定中对

p

=

λq

的假设，在严格的分级诊疗模式下，患者患病必须先去医院1，

λ

=1，

p

=

q

。在非严格的分级诊疗模式下，则有

p

<

q

。用

p

替换上表5中医生职业技能及职业道德水平表达式中的

p

，得到

c

*，

c

*，

β

*，

β

*，且

c

*>

c

，

c

*<

c

，

β

*<

β

，

β

*<

β

。如果以

c

为判断标准，当

c

>Max{

c

*;

c

*}时，医生采用策略S，根据信号做决定。当

c

*<

c

<

c

*时，采用策略T，对所有患者进行治疗。当

c

*<

c

<

c

*时，采用策略R，将所有患者转诊。如果

β

为判断标准，当

β

*<

β

<

β

*时，医生采用策略S，根据信号做决定。当

β

<

β

*时，医生采用策略T，对所有患者进行治疗。当

β

>

β

*时，采用策略R，将所有患者转诊。图2中描绘了不同分级诊疗模式下，医生选择的差异。通过

c

，

c

，

β

，

β

和

c

*，

c

*，

β

*，

β

*的大小关系，可以将坐标分为不同的区域。在严格分级诊疗模式下，A区、B区和D区域采用策略T，C区和E区采用策略S，F区采取策略R。在非严格分级诊疗模式下，A区采用策略T，B区和C区采用策略S，D区、E区和F区采用策略R。对比采用严格和非严格诊疗模式可以看出，策略T的区域缩小了，策略R的区域增大了。此外，从图上还可以看出职业道德水平低的医生倾向于采用策略T，职业道德水平高的医生倾向于采用策略R。不论决策者的偏好如何，执行严格分级诊疗模式对医生职业道德水平的要求都高于非严格分级诊疗模式。

三、分级诊疗模式、基层医生行为与社会福利

在第一部分中，我们给出了在完全信息的理想状态下，决策者不同的偏好条件下，最优转诊决策的选择机制。在第二部分中，引入了基层医生的职业技能水平和职业道德水平这两个特征，研究不同诊疗模式下，医生出于自身利益最大化做出的转诊策略选择。在这一部分，我们将前面的分析过程结合起来，考虑在引入医生异质性行为后，符合社会福利最大化的最优分级诊疗模式应当如何选择。合并上文的图1和图2，可得到图3中的分布关系。

图

2

不同分级诊疗模式下医生的策略选择

图

3

决策者偏好与医生策略选择

根据我们对社会福利函数的定义，决策者总是会在第一类错误与第二类错误之间做权衡，表6中分别列出在决策者的不同偏好下，最优策略、严格分级诊疗模式和非严格分级诊疗模式的医生行为选择，结合图3中的区域分布，我们进行解释和对比。

表6　不同决策者偏好下医生策略选择与社会福利

注：其中，FB表示理想状态下的社会福利最大化的最优策略；G表示严格分级诊疗模式；NG表示非严格分级诊疗模式。

当决策者偏好于不愿意犯第一类错误时，在表6的A至E区域中，医生的职业技能水平高，根据最优策略，决策者主张医生根据诊断信号行动。在严格分级诊疗模式下，职业道德水平较低对应A区和B区的医生会对患者进行治疗，职业道德水平对应C区和D区的医生会根据诊断信号决定，职业道德水平高的医生会直接将患者转诊(E区)。在非严格分级诊疗模式下，职业道德水平对应A区的医生会对患者进行治疗，职业道德水平对应B区和C区的医生会根据诊断信号决定，职业道德水平对应D区和E区的医生会直接将患者转诊。很明显，同最优策略相比，严格分级诊疗模式容易导致职业技能水平高但职业道德水平低的基层医生对患者过度治疗，而非严格分级诊疗模式容易导致职业技能水平高且职业道德水平高的医生对患者过度转诊。考虑到决策者的偏好是成本控制，A至E区域，采用严格分级诊疗模式还是优于非严格分级诊疗模式。

再来看F至K区域，在这一区域的医生职业技能水平普遍较差，为了成本控制，根据最优策略，决策者主张医生将所有患者留下治疗。在严格分级诊疗模式下，职业道德水平较低对应F区、G区和I区的医生会对患者进行治疗，职业道德水平对应H区和J区的医生会根据信号做决定，职业道德水平较高对应K区的医生会直接将患者转诊。在非严格分级诊疗模式下，职业道德水平低对应F区的医生会将患者留下治疗，职业道德水平对应G区和H区的医生会根据信号决定，职业道德水平对应I区、J区和K区的医生会直接将患者转诊。因此，在G区、I区和J区，严格分级诊疗模式都比非严格分级诊疗模式更接近最优策略，而在F区、H区和K区，这两种模式相同。综合对比结果，当决策者更不愿意犯一类错误时，F至K区域中，采用严格分级诊疗模式要明显优于非严格分级诊疗模式。

当决策者更不愿意犯二类错误时，A至E区域的情况和医生不愿意犯一类错误的情况完全相同，但决策者的偏好从成本控制改为患者利益，在这一区域，非严格分级诊疗模式优于严格分级诊疗模式。F至K区域，由于医生的职业技能水平低，为了最大化患者的健康函数，决策者主张医生将所有患者转诊。G区、I区和J区在非严格分级诊疗模式下都比在严格分级诊疗模式下更接近最优策略。同时可以看出，职业技能水平低且职业道德水平低的医生在严格分级诊疗模式下更容易对患者过度治疗。综合以上，当决策者更不愿意犯二类错误时，在F至K区域，非严格分级诊疗模式下的医生行为策略由于更接近最优策略，要明显优于严格分级诊疗模式。

四、结论及政策建设

习近平总书记在十九大的报告中明确指出，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，同时加强基层医生卫生服务体系和全科医生队伍建设。本文基于这样的背景，针对目前现行的分级诊疗模式可能存在的问题，通过对满足决策者偏好的最优策略和医生自身行为策略进行对比和分析，探讨更适用于中国国情的分级诊疗模式。研究结果表明，决策者是否采用严格或非严格分级诊疗模式取决于：(1)政策偏好。当基层医疗成本与专科医疗成本之间的差异较大时，采用严格分级诊疗模式更有利于节省医疗成本。当基层医疗成本与专科医疗成本之间的差异不大时，决策者的目标在于减少患者因为误判导致的健康损失，采用非严格分级诊疗模式显然更有利于社会福利的最大化。(2)医生的个体职业特性。在明确了政策偏好以后，医生的个体特征也是影响分级诊疗模式成效的重要因素之一，主要从医生的职业技能水平和职业道德水平这两方面分析。职业技能水平较高的医生能够准确做出适合患者的判断，因此无论偏好如何，决策者都希望医生能够根据诊断信号做决定。由于职业技能水平较低的医生可能无法给出正确的判断，当决策者的偏好是成本控制时，采用严格分级诊疗模式；当决策者的偏好是医疗质量时，采用非严格分级诊疗模式更利于患者健康。例如，在较为发达的城市地区，社区医生的职业技能水平普遍高于欠发达地区的医生，能更有效地甄别出适合(留诊)转诊的患者，针对这类区域的社区医生，采用较为严格的分级诊疗体系能在保证质量的同时控制医疗成本。此外，职业道德水平高的医生倾向于将患者转诊，职业道德水平低的医生倾向于将患者留下治疗，因此，采用严格分级诊疗模式对医生职业道德水平的要求高于非严格分级诊疗模式。

对未来政策的启示是，根据我国每个阶段的基本国情和各地区医生的特征差异，分级诊疗模式的建立和完善应该细分为多个阶段，经济政策的制定者应该在服从市场决定、政府预算平衡及医疗资源稀缺等约束条件下选择最适合该阶段的分级诊疗模式。在初期阶段，应该从政策上明确细化不同医疗机构的具体功能定位，使各级医疗机构之间能保持良好的分工协作关系。同时明确转诊标准和程序，例如，哪些疾病属于社区医院的职责范围，哪些疾病符合转诊的要求。这些具体标准的建立在前期需要大量的细致工作，但一旦形成规范，将在无形中巩固和加强医生的职业技能和职业道德水平，使他们在做决策时有法可依、有据可循。再者，在培养医疗从业者的道路上，职业道德建设应与职业技能一样作为重点来引导。根据各地区的经济文化水平和财政情况，利用考核的方式将医生职业技能水平、职业道德水平等职业特征搜集起来树立行业标准，作为日后提拔医生干部的重要参考指标。最后，最重要的一点是，政府应该积极引导优秀的医疗从业者去社区服务，吸引患者前来就医。在对待患者方面，应该尽量坚持首诊自愿的原则，引导患者接受分级诊疗而非强制，让他们从心底里形成分级诊疗的意识。

最后要说明的是，研究具有一定的局限性。我们在模型中对医疗市场做了诸多假设，例如，重症和轻症。但是从医学角度来看，对轻症和重症没有明确的界定，不同医生心中的标准不同，而模型将所有疾病固化为这两种，并假设医院2能治愈所有疾病。再有，由于这次研究仅限于医生固有职业特征对诊断决策的影响，模型中未加入来自外力的刺激，例如，决策者采用不同支付方式后医生的收入变化对其个人策略行为的影响。此外，还有很多其他因素对医生诊断决策的影响未考虑进模型，例如患者主观意识对医生决策的影响等。