来士普联合认知行为治疗应用于脑卒中后抑郁治疗的疗效

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(1.西安交通大学第一附属医院药学部，陕西 西安 710061;2.西安交通大学第一附属医院离退休科;3.西安交通大学第一附属医院病案室；4.西安交通大学附属红会医院临床药学科；5.西安交通大学药学院)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见的并发症，发生率25%～79%[1]。临床表现为情绪低落、失眠、食欲减退等。对患者的生活质量造成严重影响。在临床中，PSD容易被患者和其家属忽视。单纯抗抑郁药物治疗或单纯的认知疗法能够对患者抑郁症状有所改善，但往往整体疗效尚不太理想。来士普为典型的选择性较强的抗抑郁药。认知行为治疗是广泛应用于各种精神障碍的结构性很强的治疗方案。本研究探讨了抗抑郁药来士普联合认知行为治疗对PSD患者的有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究为随机、双盲、前瞻性研究，选择2014年5月～2016年5月期间在我院就诊的脑卒中抑郁患者200例纳入本项研究，随机分为空白对照组，对照组1，对照组2及观察组，各50例。其中空白对照组不进行任何治疗，对照组1实施认知行为治疗，对照组2实施来士普治疗，观察组在对照组2用药基础上进行认知行为治疗，各50例。临床研究通过我院的伦理委员会审核批准。纳入标准：①汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24项版本评分>17分[4]；②意识清楚，无失语，可配合检查；③签署知情同意书。排除标准：①无法沟通者；②有精神疾病史；③伴有严重躯体疾病的患者。空白对照组中，男25例，女25例；年龄38.7～71.3岁，平均52.3±6.4岁；病程 0.7～13.5个月，平均5.8±1.6个月。对照组1中，男26例，女24例；年龄38.2～72.6岁，平均52.8±6.6岁；病程 0.5～14.3个月，平均6.3±2.1个月。对照组2中，男24例，女26例；年龄39.3～72.1岁，平均51.6±6.1岁；病程 0.6～13.9个月，平均6.1±1.5个月。观察组中，男24例，女26例；年龄 39.8～72.8岁，年龄 53.4±6.5岁；病程 0.5～12.4个月，平均5.7±2.2个月，两组在年龄、性别、受教育程度、汉密尔顿量表评分、神经功能缺损评分等资料比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法空白对照组患者不给于任何治疗，对照组1患者实施团体认知行为治疗和个性化认知行为干预，对照组2给予脱水降颅压、神经营养药等脑卒中常规药物治疗和康复治疗。观察组在对照组基础上给予来士普(国药准字J20100165，西安杨森制药有限公司)，10 mg/次，1次/天。观察组同时实施团体认知行为治疗和个性化认知行为干预[2]。团体认知治疗：患者在每周三下午1点进行集体授课，时间为下午1点～下午3点。集体授课中需要由2名取得副主任级别的医生参与，每组10名患者及其家属。授课内容包括脑卒中后抑郁的疾病知识、治疗方法及所用药物等。授课后进行提问和讨论。个性化认知行为干预：主动与患者交谈，和蔼真诚，帮助患者找到存在的问题，克服不良情绪及认知，建立正确的认知模式。

1.3观察指标及疗效评价神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评价，患者日常生活能力通过改良巴氏指数评定表 (Improved Barthel index rating，MBI)进行评价[3]，MBI评分内容包括修饰、洗澡、进食等10个日常生活项目，满分为 100分，分值越高表示患者日常生活活动能力(ability of activity of daily living，ADL)越好[4]。抑郁症状用HAMD项版本进行评价。依据HAMD评分减分率，于第16周评估疗效。治愈：减分率≥75%；显效：50%～74%；有效：25%～49%；无效：减分率<25%[5]。HAMD减分率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%，总有效=治愈+显效+有效。各量表经过一致性检验。

1.4统计学处理用统计软件SPSS13.0处理。计数资料采取平均数±标准差表示，组间比较用t检验。计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结　　果

2.1四组临床疗效评价治疗后，观察组总有效率为92%(46/50)，空白对照组为16%(8/50)，对照组1为70%(35/50)，对照组2为74%(37/50)差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　四组患者临床疗效的比较　(例，%)

与空白对照组比较，aP<0.05；与对照组1比较，bP<0.05；与对照组2比较，cP<0.05

2.2四组患者各项评分的比较对照组1、对照组2及观察组患者治疗后12周HAMD、NIHSS、MBI评分均优于治疗前，且观察组明显优于对照组1、对照组2，见表2。

3　讨　　论

PSD是脑卒中常见的并发症，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，临床上应引起重视。目前，一般认为脑卒中后抑郁的发生跟神经递质有关。如单胺类神经递质神经通路异常，促使患者产生抑郁等不良情绪。另外，脑卒中患者长时间的神经功能缺陷，可能受到家庭、社会、经济问题等影响，导致病后出现生理心理问题，心理护理在脑卒中感觉障碍的患者中尤其重要[5-6]。

表2　四组患者HAMD、NIHSS、MBI评分的比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组1治疗后比较，bP<0.05；与对照组2治疗后比较，cP<0.05

抗抑郁药的应用是PSD的主要治疗措施之一。来士普是一种新型的5-HT再摄取抑制剂(SSRI)，是典型的选择性较强的抗抑郁药。其是西酞普兰的左旋异构体，能够抑制神经元对5-HT的摄取，增强患者脑内5-HT水平，促进突触传递，从而可更好地促进脊髓运动的神经元功能，缓解抑郁症状。来士普起效比较快，一般一周左右。尤其是用于治疗重度抑郁患者其疗效显著优于其他抗抑郁类药物，不良反应少，耐受性好[7]。心里干预也是脑卒中的一种治疗方法。认知行为治疗(CBT)是欧美等临床指南推荐的一种通过改变患者认知和行为消除患者不良情绪的心理疗法[8]。胡华丽，等[9]学者收集60例脑卒中后抑郁患者，随机分为观察组和对照组,观察组采用反馈式认知行为治疗，对照组采用常规治疗，经过认知行为治疗10周后，研究组患者均取得较明显的改善。

本研究结果发现，四组患者治疗后HAMD、NIHSS、MBI评分比较，观察组明显优于空白对照组、对照组1、对照组2，差异具有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是来士普作为新型的强选择性5-HT抗抑郁药，可有效抑制神经元对5-HT的摄取，促进突触传递，恢复神经元功能，缓解抑郁症状。而心里干预可通过改变患者认知和行为消除患者不良情绪的心理疗法[10-11]。

综上所述，抗抑郁药物治疗加用认知行为疗法可以促进抑郁情绪的改善和神经功能恢复，并可提高ADL能力。