商业健康保险发展影响因素分析

2018-07-13赵琳琳

时代金融 2018年26期

赵琳琳

(中国人民健康保险股份有限公司山东分公司，山东济南 250014)

商业健康保险作为我国医疗保障体系的重要内容，也是当前基本医疗保险制度的重要补充内容，对于提升居民健康水平，促进社会稳定发展具有重要意义。近年来，国家积极鼓励支持商业健康保险稳定发展，《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》以及健康保险管理办法修订等一系列文件的制定出台，都将推动商业健康保险发展作为重要内容，为商业健康保险积极稳健发展提供了有力的政策支持。但商业健康保险的发展，受到多方面因素的影响，需要进行全方位地综合分析，以进一步推动商业健康保险专业化发展，提升保险服务水平，强化医疗保障作用。

一、商业健康保险主要影响因素分析

综合分析，影响商业健康保险发展的因素，主要是受到经济、社会和人口等因素的影响。具体来说：

在经济因素方面来分析，地方经济发展水平的不断提升，居民人均可支配收入水平的持续增长，可以直接提升居民对商业健康保险的购买能力。同时随着收入的不断提高，居民健康保障方面的需求增长以及商业保险意识也会增加，进而对于商业健康保险的购买意愿也会提高。

在社会因素方面来分析，目前随着我国基本医疗、大病保险制度的不断完善，整个社会范围内的医疗保险覆盖单位也不断扩大，水平不断提升。社会医疗保险水平的提升，对于商业健康保险发展的影响作用是双重的，一定程度上社会医疗水平提高会对商业保险发展形成挤出作用，同时也会产生一定的促进作用。

在人口因素方面来分析，我国人口数量众多，同时在长期计划生育政策的影响下，人口老龄化的问题越发严重，不少地方的老年人口抚养比例以及医疗保健费用的不断增长，这些因素决定了一定程度上来说商业健康保险的潜在需求非常大。

二、商业健康保险发展面临的机遇和挑战分析

在发展机遇方面，由于商业健康保险是我国医疗保险的基本补充，进一步满足了群众更加多元化、差异化的健康需求，在居民健康意识不断提升的形势下，基本医疗保险体系内商业健康保险的发展空间非常充足。此外，在政府管理层面，出台了一系列的政策措施扶持商业健康保险，积极鼓励商业健康保险进入基本医疗保险制度，以进一步实现医疗卫生资源的高效利用，降低医疗费用支出，这些都为商业健康保险的发展提供了良好的基础条件。

在面临的挑战方面，现阶段政府层面提供的基本医疗保险已经基本实现了全覆盖，特别是新农改之后，新农保的参保人群、城镇居民基本医保补助、门诊住院报销比例范围等，都有了较大的改进提升。在政府财政投入持续增加的情况下，基本医疗保险覆盖范围的扩大，进一步挤压了商业健康保险的经营范围，这一定程度上也要求商业健康保险必须采取更加多元化更加差异化的发展策略。

三、促进商业健康保险稳定发展的实施措施

（一）探索与医疗保险实现共赢发展

对于商业健康保险来说，与社保体系中的医疗保险既有着紧密的联系，同时也有着较大的却别。因此，实现商业健康保险的稳定发展，应该注重实现与医疗保险之间合作的延伸。这方面，应该探索商业健康保险积极参与医保经办管理服务，充分发挥商业健康保险在资金、预算方面的专业优势，拓展新的业务领域。需要注意的是，商业保险在衔接基本医保，补偿市民医疗费用方面，当前重点是应该推进商业健康险与基本医保、医疗机构将之间的信息共享、互联互通，为保险机构主动理赔、实时结算、介入医疗服务风险管理创造条件，此外，还应该积极在商业健康保险体系中开发与基本医疗保险的互补险种，比如对于社保自费部分或者是封顶线以上的部分通过商业健康保险实现、对特殊药品或者是特殊诊疗项目提供保险服务、积极开发收入补贴型或者是团体健康保险产品，实现商业健康保险的稳定发展。

（二）充分发挥政府部门对商业健康保险的引领扶持作用

商业健康保险在医疗保险体系中具有不可替代的作用，对于政府部门来说，对于商业健康保险的发展应该积极地进行扶持。一方面，应该进一步加强对商业健康保险正常发展的政策支持，通过引导商业保险机构以出资新建等方式兴办医疗、养老、健康体检等健康服务机构，在涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域,充分发挥商业健康保险的作用。同时，应该进一步强化对商业健康保险市场的监管，对商业健康保险行业领域的市场秩序进行规范完善，并有效保护消费者的商业保险合法权益。

（三）进一步增强商业健康保险的专业运营管理水平

由于商业健康保险具有产品形态多样、保障功能强、风险控制专业要求高等特点，因此确保商业健康保险的正常发展，应该针对商业健康保险的有序发展，建立专业化系统化的运营管理和服务体系，特别是商业保险公司，应该在健康管理领域积极探索研究客户在商业健康保险行业领域的多样化需求，构筑商业健康管理与医疗保险保障的共存管理体系。此外，商业保险公司在对商业健康保险的管理方面，除了进行相应的专业化管控之外，还应该突出对商业健康保险的风险管理，建立系统专业的商业健康保险风险管理平台，针对商业健康保险承保之前、承保理赔以及理赔后续管理等建立风险管理体系，有效防范健康保险风险问题的发生。