探究目标导向液体治疗对老年患者术后早期认知功能的影响

刘晓宁 李 娜 胡英东

广东省惠东县人民医院麻醉科，广东惠东 516300

目前，在临床上常通过引入血流动力学指标来评判心脏前负荷的状态，进而通过液体或者血管物质来保持心脏处于最佳负荷状态，这就是目标导向液体治疗（Goal-directed fluid theray，GDFT）[1-2]。术后认知功能（post operative cognitive dysfunction，POCD）是患者术后比较严重的神经系统并发症，临床症状主要表现为注意力分散、记忆力下降以及思维认知方面的混乱，多发生于大型骨科手术之后[3]。POCD会延长患者的住院时间和增加患者的死亡率，特别对于老年患者[4]。有研究表明，目标导向液体治疗能够改善患者术后脑部的氧代谢[5]。因此，本研究探讨目标导向液体治疗在改善老年患者术后早期认知功能中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年9月来我院进行治疗并进行胃肠道手术的老年患者60例，随机分为对照组（常规液体治疗组）30例和研究组（目标导向液体治疗组）30例。纳入标准：无神经系统疾病和心脏病史；智力正常患者。排除标准：术前服用镇静剂或者抑郁类药物；有帕金森和心律失常；有心脑血管疾病；有视听疾病。研究组中男17例，女13例，年龄65～81岁，平均（72.5±2.4）岁，ASAⅡ或Ⅲ级；对照组男16例，女14例，年龄65～80岁，平均（72.2±2.1）岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级。两组患者的年龄、性别、病程差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且该方案通过伦理委员会批准。

表1 两组患者术中用药量、出血量、手术时间以及术中液体用量比较（±s）

表1 两组患者术中用药量、出血量、手术时间以及术中液体用量比较（±s）

组别 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（mg） 罗库溴胺（mg） 出血量（mL） 手术用时（mg） 晶体输入量（mL） 胶体输入量（mL）对照组 318.9±31.4 1.26±0.47 92.5±3.7 232.8±12.7 71.6±12.8 1670.0±80.6 1170.0±128.0研究组 325.9±22.2 1.15±0.57 90.8±5.4 219.7±10.9 76.3±9.4 1230.8±59.7 838.2±100.6 t 0.997 0.816 1.422 4.278 1.621 23.984 11.163 P 0.323 0.418 0.161 0.000 0.11 0.000 0.000

表2 两组患者各时间点的血流动力学指标比较（±s）

表2 两组患者各时间点的血流动力学指标比较（±s）

指标 组别 气管插管后 缝合皮后 术后HR（次/min） 对照组 77.2±5.6 71.3±5.3 76.6±4.2研究组 75.2±3.4 72.6±3.8 74.1±5.5 t 1.672 0.940 1.979 P 0.101 0.351 0.053 MAP（mm Hg） 对照组 87.4±10.1 83.3±7.7 85.8±9.5研究组 91.5±7.5 85.8±5.6 89.9±7.8 t 1.785 1.438 1.827 P 0.079 0.156 0.073

1.2 方法

1.2.1 患者麻醉方法[6]患者均进行局部麻醉，在超声的引导下从患者右颈内静脉逆行穿刺置管至颈内静脉球部，采用肝素封管以备采血时使用。患者在麻醉下进行桡动脉穿刺置管，研究组患者有创动脉连接picoo血流动力学监护器，实时检测患者心排量（CO）和每搏量变异度（SVV）等指标。两组患者的麻醉方案相同，于吸氧5min后进行静脉诱导舒芬太尼（0.3μg/kg）、罗库溴胺（1mg/kg）和丙泊酚（1.5～2mg/kg）。麻醉机参数设置：VT 8～10mg/kg，RR 10～12次/min，呼吸比1：2。在插管成功后连接麻醉呼吸机，呼吸机参数为：潮气量8～10mL/kg、呼吸频率12～14次/min，维持35～45mm Hg ETCO2。

1.2.2 研究方法[7]对照组：输液总量=补偿性扩容量（CVE）+生理需要量+累计缺失量+继续损伤量+第三间隙丢失量。补偿扩容量：采用乳酸林格氏液并以5mL/kg计算；继续损伤量：按失血量计算；第三间隙丢失量：以5mL/kg计算；生理需要量和累计损伤量：按照4-2-1法则进行补液。患者在麻醉诱导前0.5h输入补偿扩容量和2/5累计损失量，另外3/5累计损失量于麻醉诱导后到手术结束输入。根据不同患者的情况进行运用血管活性物质，并保持MAP在65～110mm Hg范围内。

研究组：补液方式,手术中输入3mL/kg乳酸林格氏液作为基础液；以SVV＜13%且MAP＞65mmHg作为治疗指标，当SVV＜13%且MAP＞65mm Hg继续观察；当SVV≥13%且持续5min，则于15min内输入200mL羟乙基淀粉溶液，如SVV仍然≥13%，重复上面步骤，直至SVV＜13%。如在治疗过程中MAP≤65mm Hg，则每分钟输入10μg/kg的多巴胺。

1.3 观察指标

（1）手术时间和术中液体输入量；（2）气管插管后、缝合皮后及术后的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；（3）观察两组患者术后早期认知功能的状况[9]：分别于术后1d和3d运用单盲法进行MMSE和疼痛数字评分（VAS）；运用Z计分法对术后患者的认知功能进行判定，Z≥1.96表明患者出现认知功能障碍。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS20.0软件分析。其中计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料通过比率表示（%），采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中用药量、出血量、手术时间以及术中液体用量比较

两组患者在术中用药和手术用时方面均无统计学意义（P＞0.05）。而研究组在手术中出血量、晶体输入量和胶体输入量方面显著低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者各时间点的血流动力学指标比较

两组患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）在各时间点均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表3 两组患者术后早期认知功能情况比较

2.3 两组患者术后早期认知功能情况比较

研究组患者术后认知功能障碍患者显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的VAS评分无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

POCD是患者术后常见的精神系统并发症，会引起患者住院时间长，死亡率增高，尤其在老年患者中发病率较高[10]。目前，POCD的发病机制尚不明确，其受年龄、患者心理状态、麻醉方式以及脑部氧代谢等多种因素影响[11]。通过运用目标导向液体治疗可以对患者进行个体化补液治疗，能够显著降低患者的死亡率和减少术后并发症的发生，因此在临床中广泛应用[12]。另外，手术中实施GOFT能够有效控制液体输入量，可有效降低肾功能损伤及心衰等并发症的发生，促进患者术后康复[13]。

研究表明，研究组在手术中出血量、晶体输入量和胶体输入量方面显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明目标导向液体治疗对液体的补给更具有目标性，能降低特定液体用量。两组患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）在各时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明目标导向液体治疗对患者的血压的心脏功能无明显的副作用，安全性较高。对照组患者MMSE评分较术前比较显著下降（P＜0.05）；研究组患者术后认知功能障碍患者显著低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。表明目标导向液体治疗能够显著改善术后患者的认知功能。

综上所述，目标导向液体治疗能够改善老年患者术后早期认知功能，值得在临床上推广。