手术临界值高血压脑出血治疗方式探讨

肖 罡 刘保国 何黎明 张 龙 宋启星 钟 兵 朱 飚

广东省粤北人民医院神经外科，广东韶关 526020

随着中国步入老龄化社会，自发性高血压脑出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）已成为中老年人致残致死的重要原因。高血压脑出血，或称血压升高相关性自发性脑出血，通常指因血压升高引起的非外伤性脑内出血，是基层医院脑卒中的主要类型之一。HICH致残率高、死亡率高，居各类卒中首位，出血后30d内死亡率可高达50%，并有30%以上患者留有神经功能障碍，总体致残致死率达80%[1]，所以本病的诊治是国内外神经科医师关注、研究的热点。如何规范治疗HICH，并取得较满意疗效，降低致残率和死亡率，也是本文要探讨的问题，尤其在手术与否及手术方式上仍有很多不同意见，本文总结了2012年1月～2016年12月本院收治的56例20～30mL手术临界值高血压脑出血患者治疗方式及治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年1月～2016年12月期间收治的高血压脑出血患者，出血量20～30mL（采用多田法计算血肿量），并伴有神经系统功能障碍。排除颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、肿瘤卒中等其他原因出血；排除20mL以下、30mL以上出血患者；排除脑疝患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 所有患者按治疗方式分为两组：手术治疗组和保守治疗组。

手术治疗组：首选血肿钻孔引流术，再出血或进展为脑疝患者行开颅血肿清除并去骨瓣减压术。根据出头颅CT，选择血肿最大层面为穿刺中心，做一约3cm长头皮切口， 乳突牵开器撑开头皮，颅骨钻一骨孔，电凝硬膜表明，十字切开硬脑膜，金属导芯带12F脑室引流管，按预定方向穿刺血肿，拔出针芯以10mL注射器缓慢抽吸脑内血肿，吸除1/2～2/3血肿后，另做切口引出，接引流袋固定。术后一天于血肿腔注射5mL生理盐水+3万U尿激酶，夹闭2h后放开，连续三日，复查投了CT至血肿量较前减少90%以上时拔除引流管。若术后再出血或进展为脑疝患者行标准大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术。

保守治疗组：20%甘露醇125mL快速静脉滴注，根据水肿情况q12h～q8h每日，同时间断应用利尿剂脱水，严格控制血压，予强化降压并维持正常范围，避免血压剧烈波动，并保证足够循环容量，视水肿情况适量使用中短效激素，适当应用神经营养药及脑保护药，不能进食者，早期给与肠内营养。

1.2.2 临床效果评价 以GCS 评分评估患者意识状况，分为轻、中、重型，轻型13～15分，中型9～12分，重型3～8分。评价两组治疗后3d和7d后的意识改善情况。随访患者治疗后30～90天的死亡率及神经功能恢复情况。以格拉斯哥结局量表GOS评分，评价远期治疗效果。5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，残疾但可独立生活；能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件对实验结果进行t检验、方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者意识状态改善情况比较

治疗后3d意识状态，手术组39例中35例明显改善，保守治疗17例中1例明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后7d，手术组37例明显改善，保守治疗组16例明显改善，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者意识改善情况比较[n（%）]

2.2 两组患者术后死亡率比较

两组治疗后30d死亡率 手术治疗组存活38例，再出血1例，死亡1例，死亡率2.6%；保守治疗组存活17例，再出血中转手术2例，死亡率为0，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者死亡率、预后比较[n（%）]

2.3 两组患者GOS评分比较

治疗后90天GOS 评分比较 手术组中3分及3分以上患者31例，1例植物生存；保守组中3分及3分以上患者15例，2例植物生存。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

高血压脑出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）是脑血管病中致残、致死率很高的疾病，严重威胁中老年人的身心健康。在我国，高血压脑出血约占急性脑卒中的20%～30%[2]。从病理变化分析高血压脑出血对脑组织的破坏，其一是血肿机械压迫脑组织造成血肿周围缺血半暗带形成和局部压力升高；其二是因为血肿分解局部析出血管活性物质、凝血酶等产生毒性导致脑细胞水肿、缺血、变性及坏死，两者共同作用导致神经组织损害[3]。一般认为出血后最初6h，血肿对脑组织损伤有部分是可逆的，随着就诊时间延长可发展成为不可逆性改变[4]，所以早期干预脑内血肿可减少其不可逆的损害，减轻血肿的占位效应，可改善局部缺血，还可以减少血肿分解产生的各种毒性物质对脑组织的间接损害，保护和改善血肿周围半暗带区的神经功能，降低致残率和致死率，改善患者预后[5-7]。近年来药物的发展、手术条件的改善，使治疗手段更加丰富，安全性有了很大提高，相关并发症也明显减少，对本病的治疗提供了良好条件。

手术是治疗高血压脑出血的重要方法，尤其颅内大量出血危及患者生命的时候[8-10]。颞叶脑出血≥20mL，幕上其他部位脑出血≥30mL，病情进行性发展，伴有明显意识障碍，影像学检查见中线明显移位，多考虑开颅血肿清除术，尤其出现脑疝的患者，则需行开颅血清除去骨瓣减压术。但随着手术技术发展，和围手术期处理水平的提高，越来越多的神经科医师开始选择更为微创的钻孔引流术，尤其血肿量较少或处于手术临界值的患者。颅内血肿钻孔引流术是治疗高血压脑出血比较简便、高效的方法，甚至也可以作为开颅清除血肿前的应急手段[11-12]，但其也存在一定缺点，手术穿刺属于盲操作，手术并不能完全清除血肿，术后常需注射尿激酶引流血肿，若发生再出血仍可能需要行开颅手术，但由于其对麻醉要求相对较低，创伤小、出血少，目前已在各层次医院广泛开展[13]。孙秀海等分析了448例高血压脑出血患者，在病情相同有手术指征且出血量相对较少的患者中，钻孔术后与传统开颅术后的颅内压力有显著差异，但两者近远期预后及存活率无显著差异，因为此类出血本身对脑组织的原发性损害较轻，颅内压升高幅度相对较小，并主张对这类患者应采用简便易行的钻孔引流术[14]。而俞方毅等[15-16]报道显示颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血，能提高患者的生存率及生存质量并有助于神经功能的恢复。陈天宝等[17]则认为大骨瓣开颅血肿清除术可获得更高的血肿清除率，而颅内血肿穿刺引流术能获得更好的日常能力恢复。但无论哪种手术方式治疗高血压脑出血，都需要对每一患者系统全面的评估，以做出合理的手术决策。虽然手术技术趋于成熟，手术时机也是不可忽略的一个相当重要的因素，有观点认为“超早期”的手术效果要明显优于延期手术，脑出血在出血后6h以内手术，病死率低，术后恢复也相对理想，因此，HICH发病后6h内是手术治疗的“黄金时期”。对于出血后轻、中度意识障碍，病情相对稳定或进展缓慢者，早期也应积极处理，治疗高血压脑出血时在有手术指征的前提下，应早期进行微创手术，可获得较好的治疗效果[18]。也有人认为钻孔引流术分次缓慢清除血肿要优于一次性清除大量血肿，因为逐步引流血肿可避免颅内压骤然降低而致的再出血。另外，缓慢解除占位效应的过程中，可减少毒性物质释放，减轻脑水肿和脑损害，可提高手术的安全性，改善预后[19-21]，而早期脱水及其他药物的应用同样形成了类似的作用。本文两组患者均是在较短时间内入院并得到积极处理，排除了病情进展快且情况严重患者，在病情轻重程度相当的情况下比较两组患者的治疗效果，结果显示两组患者均获得了较满意的疗效。本研究中病例首次手术均采用钻孔引流术，再出血出现明显中线意识改变时则行开颅血清除去骨瓣减压术。理论上讲血肿清除得越彻底，血肿对神经功能的影响就会越轻[22]，但手术创伤及插管麻醉可能增加其他系统并发症，临床工作中患者预后并非与血肿清除量成正相关性，此时保守治疗可能又是一种最经济的治疗选择。

同样，药物的发展也让诸多脑出血患者获益，最近有研究表明，他汀类药物也可缩短颅内血肿吸收时间，改善预后，其机制类似手术清除血肿，降低炎症反应[23]，而一些辅助用药同样可以减少出血对脑组织的损害。本研究报道的病例中例通过单纯药物保守治疗，仍获得较好疗效，但仍有2例中转开颅，预后欠佳。而手术组，再出血3例，死亡1例，几例再出血患者预后同样较差。而现实情况，在与患者家属充分沟通前提下，部分家属仍会自主选择手术方式，即便影像学复查满意，其预后仍达不到理想结果，尤其再出血等并发症出现时，提示预后更差。此时，对于一部分临界值脑出血的患者是否能在保守治疗下获得更多收益，还需要我们在临床工作中不断探索。