每搏量变异度监测肝叶切除患者血容量变化的准确性评价

韩 琪 翁汉钦 陈笑红

广东省东莞市人民医院麻醉科，广东东莞 523000

容量管理是肝叶切除手术麻醉管理的重要组成部分，适度的容量负荷有助于保持术中血流动力稳定和组织灌注，减少术后并发症的出现[1]。目前，多数肝叶切除术中一般都采用维持低中心静脉压进行监测血容量，但如果手术时间过长，这一监测方法容易导致患者出现高乳酸血症，甚至乳酸性酸中毒，且容易受到胸腔内压力和心脏收缩力等因素的影响，对容量变化反应性稍差[2]。研究指出，每搏变异度（SVV）是针对充分镇静、完全控制性机械通气的患者开展的，用来监测危重患者的血管内容量状态，以预测液体反应性，从而指导液体管理[3]。每搏量变异度的计算方法为：在机械通气的每个周期中，每搏量的最大值（SVmax）与每搏量的最小值（SVmin）之差与每搏量的平均值（SVmean）的比值，计算公式为SVV＝（SVmax-SVmin）/SVmean×100%，其中SVmean＝（SVmax＋SVmin）/2[4]。正常参考值＜13%，其数值越大，表明有效血容量不足就越明显。本研究选择60例肝叶切除患者，对SVV监测血容量变化的准确性进行评价，为肝叶切除术的容量管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2016年5月在我院行肝叶切除术的患者60例作为研究对象，其中男39例，女21例；年龄30～70岁，平均（49.6±8.6）岁；平均体质量（53.84±9.43）kg；包括肝内胆管结石19例，肝门部胆管癌21例，胆囊癌8例，肝占位12例；采集数据过程总输液量为（573.21±68.93）mL。纳入标准：年龄30～70岁，肾功能正常，根据美国麻醉师协会（ASA）的病情分级Ⅱ～Ⅲ级，Ⅱ级有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；Ⅲ级有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。排除标准：排除严重心律失常、心脏瓣膜病、肺部影响血循环或气道阻力的疾病（如严重慢性支气管炎并肺气肿、肺动脉高压等）、有明显凝血功能障碍者、术中出现心肺脑血管意外者，排除有精神障碍的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者在麻醉前不使用任何药物，禁食禁水10h，入室后常规监测心率（HR）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO2），局麻下行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，连接FloTrac 换能器和Vigileo监测仪，在输入基本信息和校准设备后，监测SVV、CI及常规血流动力学指标[5-6]。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑 0.1mg/kg、舒芬太尼 1μg/kg、异丙酚 1mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg；诱导完毕后进行气管插管，连接麻醉机行机械通气，设定潮气量为8mL/kg，吸呼比1∶2，调节呼吸频率10～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压维持在30～35mm Hg。右颈内静脉置入三腔中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP）。静脉输注瑞芬太尼 0.12μg/（kg·min），顺式阿曲库铵1.4μg/（kg·min），持续吸入1%～2%七氟醚，进行麻醉维持。

1.3 监测方法

气管插管后15min，以0.4mL/（kg·min）的速度静脉输注6%羟乙基淀粉8ml/kg，于麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、肝叶切除结束即刻（T2）、手术结束即刻（T3）4个时间点，监测并记录患者的平均动脉压（MAP）、HR、CVP、SVV 和CI，计算 SVV 和CI的变化率（ΔSVV和ΔCI）。以ΔCI≥15%为扩容有效标准，绘制SVV监测血容量变化的受试者工作特性曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）、灵敏度及特异度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者血流动力学指标在液体治疗前后的变化情况

患者在T2时刻的MAP、CVP及CI明显高于T0、T1时刻（P＜0.05），明显低于T3时刻（P＜ 0.05）；HR在T1、T2、T3时刻无明显变化（P＞0.05），但均高于T0时刻（P＜0.05）；SVV在T2时刻明显低于 T0、T1、T3时刻（P＜ 0.05），见表 1。

2.2 SVV对CI反应的ROC曲线

SVV监测血容量变化以ΔCI≥15%为扩容有效标准，对CI反应的曲线下面积（AUC）为0.879（95%CI0.824～0.987），诊断阈值为12.5%，灵敏度为84.76%，特异度为81.29%，ROC曲线如图1所示。

表1 血流动力学指标在液体治疗前后的变化情况（±s）

表1 血流动力学指标在液体治疗前后的变化情况（±s）

注：与T0时刻比，aP＜0.05；与T1时刻比，bP＜0.05；与T3时刻比，cP＜0.05

时刻 SVV（%） MAP（mm Hg） HR（次/min） CVP（mm Hg） CI [L/（min·m2）]T0 10.89±3.54 57.86±11.48 73.76±9.84 2.63±1.52 4.61±1.32 T1 6.28±2.73a 67.47±13.52a 92.51±11.32a 4.49±1.13a 5.48±1.67a T2 3.48±1.14ab 72.51±12.39ab 91.27±10.74a 7.84±1.79ab 7.32±1.89ab T3 5.62±2.31abc 75.37±14.34abc 90.96±10.82a 10.46±2.18ab 9.79±2.13abc F 129.435 31.071 61.790 372.213 147.034 P＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005

图1 SVV对CI反应的ROC曲线

3 讨论

肝脏组织内部血管丰富且复杂，在行肝叶切除术过程中极易伤害到肝静脉或下腔静脉导致术中出现大量出血，为保障患者安全及生命需要，在手术过程中需要补充足够的血液或液体，维持有效的组织灌注和细胞氧合[7-8]。控制中心静脉压是危重症手术监测液体输注的主要方法，但是临床研究发现手术时间较长，如仅一味的限制液体输入，可能会导致患者有效循环血容量不足，引起全身重要脏器的氧供需比例失调，严重将导致脏器功能衰竭，且容易受到胸腔内压力和心脏收缩力等因素的影响，对容量变化反应性稍差，因此对于肝叶切除手术需要一种更为科学的容量管理方法[9]。

FloTrac/Vigileo系统是一种先进的微创监测系统，可根据外周动脉压力波形计算患者的SVV、MAP、HR、CI等血流动力学指标，而且使用时仅需要将外周动脉导管与传感器连接即可进行监测，具有操作简单、创伤性小、并发症少且准确度高等特点，近年来被广泛应用于危重病手术治疗当中[10-12]。SVV是因机械通气使胸腔内压发生变化导致每搏排血量（SV）出现波动而产生的，是FloTrac/Vigileo系统血流动力学监测的一个重要指标[13]。SVV的计算公式 为：SVV=（SVmax-SVmin）/SVmean×100%，根据这一计算公式能够反映出在单位时间内每搏输出量的变化情况。患者麻醉后采用机械通气，吸气时胸腔压力增加导致静脉回流减少，右心室后负荷增加，导致右心室的每搏输出量减少，同时导致左心室每搏输出量增加；而在呼气时正相反[14-15]。根据Frank-Starling 原理，如果术中患者血容量不足，机械通气会导致每搏量的明显变化，SVV升高，而血容量充足的情况下，SVV值会较小，因此在临床上麻醉医生可以通过观察SVV值的变化情况监测患者液体治疗，防止出现组织低灌注或水肿等并发症，改善患者预后的重要方式[16]。在本研究中，通过对患者进行SVV监测发现，患者在液体治疗后30min，MAP、CI及CVP都较治疗即刻有所升高（P＜0.05），同时SVV值明显降低（P＜0.05），这表明在患者血流动力学指标较好的情况下，患者血容量较为充足。

ROC曲线是目前国际上较为普遍认可的对诊断方法进行评价的指标，AUC面积大小是判断实验准确性的参考标准[17]。通过研究发现，AUC值越大表明诊断准确性越高，AUC＞0.700表明诊断价值较高。本研究通过以ΔCI≥15%为扩容有效标准绘制SVV对肝叶切除术患者CI反应的ROC曲线，其AUC面积为0.879（95%CI0.824～0.987），诊断阈值为12.5%，灵敏度为84.76%，特异度为81.29%，表明SVV监测患者血容量的准确性较高。谢海等[18]研究指出，SVV在肝叶切除术中监测患者血容量变化的灵敏度及特异度均明显高于CVP监测。同时由于肝叶切除术容易导致大量出血，患者血压会明显降低，而SVV在血压较低的情况下仍能准确反映CI变化情况，表明SVV监测的应用范围较广。

综上所述，SVV监测肝叶切除患者血容量变化具有较好的准确性，具有较高的灵敏度和特异度，对临床麻醉及治疗具有较高的应用价值。但是本研究样本量较少，在该课题研究领域内还需进一步在大样本的基础上进行深入研究。