肩关节镜下缝线桥技术治疗中度肩袖撕裂的临床疗效观察

许 挺 何利雷 王昌兵

广东省佛山市中医院骨15科(运动医学科)，广东佛山 528000

肩袖损伤是临床骨外科常见的肩关节疾病之一，随着我国人口老龄化加速与人们对自身身体健康关注程度升高，多数患者选择就医治疗，而肩关节损伤导致肩关节疼痛和功能障碍发生的最常见原因之一[1]，患者多为中老年人或体力劳动者，患者多因明显肩关节疼痛，夜间加重，严重影响学习、生活、工作而就医[2]。临床治疗中重度肩袖损伤多采用外科修复手术治疗，主要有单排缝合术、双排缝合术与双排缝合术所衍生的缝线桥术三种[3]，单排缝合术是临床最早使用治疗中小型肩袖撕裂的术式，效果明确[4]。近年来缝线桥术具有增加接触面积与提高患侧受力负荷等优点而受到临床医师的欢迎[5]，但关于缝线桥术与双排缝合术的效果报道却存在较大差异，现本院选取中度肩袖撕裂患者为研究对象，比较缝线桥术与双排缝合术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月我院收治中度肩袖撕裂的患者68例，纳入标准：（1）所有患者入院时查体均具有肩袖撕裂阳性体征，肩关节MRI诊断为肩袖全层撕裂，且撕裂程度符合Gerber 中度撕裂分型[6]；（2）所有患者均经保守治疗无效选择进行外科手术进行治疗，并符合手术指征；（3）选取肩袖撕裂程度的内外径与前后径均在1～3cm；（4）入选病例均为肩袖冈上肌肌腱撕裂；（5）临床资料完整，可定期来院随访的患者；（5）均签署知情同意书。排除标准：（1）合并患有严重心肝肾脑等基础疾病的患者；（2）合并患有精神疾病，或意识不清无法进行清晰交流的患者；（3）肩袖撕裂尺寸不符合，即＜1cm或＞3cm；（4）患有肩关节骨性关节炎、肩关节感染、肩关节脱臼、类风湿性关节炎等肩关节疾病史者或肩部血管神经存在严重损伤者；（5）具有肩袖手术史的患者；（6）不愿参与术后随访的患者。按照手术方案不同分为双排缝合组（n=30）与缝线桥术组（n=38），两组患者均采用肩关节镜下进行治疗，其中双排缝合组男19例，女11例，平均年龄（56.9±18.3）岁，平均撕裂程度（3.08±0.34）cm，病程（3.87±1.64）个月；缝线桥术组男26例，女12例，平均年龄（58.1±15.1）岁，平均撕裂程度（3.00±0.59）cm，病程（3.54±1.20）个月，两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用全麻及气管插管，患者取沙滩椅体位，术前由主治医师评估患者受伤肩关节各个方位的稳定性和活动度，并记号笔标记骨性标志与肩关节入路体表位置，两组患者均进行关节探查，即肩峰后外侧角向下2 cm建立后侧入路，置入关节镜后建立前方入路，关节镜下探查盂肱关节，检查关节软骨、盂唇、肩袖肌腱关节囊侧及肩峰下滑囊侧等位置损伤情况，通过前方及肩峰外侧入路使用刨刀切除肩峰下滑囊及病变组织，包括肩峰下成形减压等操作，根据不同患者的实际情况，对肩袖表面及周围的病变组织如瘢痕、肉芽组织等适度清理，清除残留肱骨大结节的组织，用刨削器及高速磨钻对患侧肩袖足印区行新鲜化处理。

双排缝合组患者缝合时，根据患者实际撕裂程度，使用锥形开孔器，在肱骨头软骨外侧缘与肩袖足印区内侧合适位置开孔，45°角拧入带线锚钉，然后采用缝合钩或过线器褥式缝合不打结，并在肱骨大结节处拧入内排带线锚钉，并将一端缝线穿过肩袖断端外缘，对外排钉上的缝线进行打结固定，再行内排锚钉的打结固定。

缝线桥术组患者缝合时，根据患者实际撕裂程度，使用锥形开孔器，在肱骨头软骨外侧缘与肩袖足印区内侧合适位置钻孔，45°角拧入带线锚钉，然后采用缝合钩或过线器将各缝线自由端（水平褥式缝合）交叉穿过肩袖肌腱，打结，外排压线锚钉穿线环后，再用锤将外排压线锚钉交叉在肱骨大结节外缘下1.5cm钉入孔道中，拉紧缝线，并尽量使缝线均匀压盖撕裂肩袖，将自由端缝线卡入缝线卡槽，并转动旋钮锁紧外排锚钉，完成缝合。

两组患者术后6周内均要求严格佩戴肩外展约30°支具，可进行手指、腕关节、肘关节活动，但严禁肩关节自主运动，术后4周可在医师指导下进行肩关节外展、前方上举等被动活动训练，6周后去除支具，并鼓励适度主动肩关节活动度训练，术后6个月后逐渐恢复正常工作及体育活动。

1.3 观察指标

比较两组患者术前、术后1周、1、3、6个月时的VAS、UCLA、ASES评分[7-9]，并记录及术后患者满意度与随访期间肩袖再次撕裂情况。其中满意度=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时期VAS评分比较

两组患者术前VAS、UCLA、ASES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），缝线桥术组患者术后1周、1、3个月VAS评分明显小于双排缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者6个月时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者各个时间点UCLA、ASES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～3。

2.2 两组患者随访期间肩袖损伤情况及满意度比较

缝线桥术组患者随访期间，出现1例患者发生肩袖再次撕裂入院治疗，两组患者随访期间再次肩袖撕裂发生率及患者满意度比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）,见表 4。

表1 两组患者不同时期VAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者不同时期VAS评分比较（±s，分）

组别 n 术前 术后1周 术后1月 术后3月 术后6月缝线桥术组 38 5.18±1.63 4.35±0.78 2.91±0.70 1.57±0.69 1.27±0.75双排缝合组 30 5.27±1.60 5.17±0.68 3.73±0.89 2.58±0.75 1.26±0.91 t 0.228 4.551 4.255 5.768 0.050 P 0.820 0.000 0.000 0.000 0.960

表2 两组患者不同时期UCLA 评分比较（±s，分）

表2 两组患者不同时期UCLA 评分比较（±s，分）

组别 n 术前 术后1周 术后1月 术后3月 术后6月缝线桥术组 38 19.68±2.28 23.58±2.55 25.91±2.70 28.57±2.90 33.11±3.65双排缝合组 30 19.61±2.39 23.89±2.10 26.52±2.81 27.99±2.75 32.85±3.79 t 0.123 0.537 0.909 0.838 0.287 P 0.902 0.539 0.367 0.405 0.775

表3 两组患者不同时期ASES评分比较（±s，分）

表3 两组患者不同时期ASES评分比较（±s，分）

组别 n 术前 术后1周 术后1月 术后3月 术后6月缝线桥术组 38 51.98±4.68 54.35±5.29 63.27±6.16 75.12±5.28 87.66±6.45双排缝合组 30 52.17±5.12 55.29±5.14 64.62±6.57 74.10±5.81 85.87±5.96 t 0.185 0.737 0.871 0.757 1.175 P 0.854 0.464 0.387 0.452 0.244

表4 两组患者随访期间肩袖损伤情况及满意度比较[n（%）]

3 讨论

临床上对于轻度或者无明显临床症状的肩袖损伤，通常保守治疗，不采取手术治疗 方案，而肩袖是由小圆肌、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和肌腱包绕肩关节而形成袖套样结构，起着稳定和运动肩关节的重要作用[10]，对于临床症状明显，严重影响患者生活工作的中重度肩袖损伤则需要进行外科肩袖修复术，研究显示，随着中国人口老龄化加速，肩袖撕裂的发病率越来越高，约占临床肩关节疾病的5%～40%[11]，全国各地发病率差异较大，其中以中老年人为主要发病人群，有数据表明，40～60岁年龄层发病率约为28%，年龄＞70岁发病率＞50%[12]，患者多主诉肩关节或周围组织呈现撞击性疼痛、夜间加剧、肩关节活动受限等，严重影响患者生活质量[13]，而临床上根据撕裂的深度将肩袖撕裂分为全层撕裂和部分撕裂，根据撕裂长度又将全层撕裂分为轻度撕裂（＜1cm）、中度撕裂（1～3cm）、重度撕裂（3～5cm）和巨大撕裂（＞5cm）[14]。

随着微创技术的不断发展，关节镜的应用推广，相较于传统切开直视下修补的早期肩袖损伤手术治疗方案，关节镜下手术具有创伤小、患者术后恢复快、患者满意度高等优点且避免了切开式手术造成的肩关节周围瘢痕粘连等后遗症，关节镜下修补肩袖撕裂的方式有单排固定（缝合）术、双排固定（缝合）术，与缝线桥术[15]，其中单排缝合术主要针对小型肩袖撕裂伤，但由于其足印覆盖率较低，应用于中重度以上撕裂伤，难以达到较高的修复完整性，且术后再撕裂率高达28.5%[16-17]。而双排缝合术具有较大的足印覆盖范围与稳定的初始固定强度而受到临床医师的欢迎，缝线桥术是在为了克服双排缝合术中锚钉过多、外排锚钉易拔出、结线粘连等缺点而衍生出的一种全新的肩袖修补技术[18]，但关于缝线桥术与双排缝合术的效果报道却存在较大差异，现本院选取中度肩袖撕裂患者为研究对象，比较缝线桥术与双排缝合术的临床疗效。实验结果显示，缝线桥术组患者术后1周、1、3个月VAS评分明显小于双排缝合组的，两组患者6个月时VAS评分比较差异无统计学意义，VAS是临床上常用的视觉模拟评分法，采用只有一端有刻度（0 ～ 10）的游标卡尺，操作时，没有刻度的一段面对患者，患者根据自己疼痛情况指出相应距离，医师从自己这端读取具体数字[19]，该方法广泛应用于临床各个科室的疼痛评估，但由于大部分患者术后不能及时清醒或无法进行标术，故本实验选取术后1周作为术后评估的起点，以保证患者自我估测时的准确性[16，20]；两组患者各个时间点UCLA、ASES评分以及两组患者随访期间再次肩袖撕裂发生率及患者满意度比较，差异均无统计学意义，这与Kim KC等[21]研究结果类似，UCLA、ASES均为肩关节评分，前者主要是从疼痛与肩关节活动情况进行评分，后者主要从疼痛与生活能力进行评分[22]，两者偏重不同，但这两项评分标准都是临床上常用于评价术前术后患者肩关节功能的常用指标。虽然从理论上说缝线桥术相较于双排缝合术初始固定力量更高，且增加了撕裂部位的接触面积及压力，而缝线的固定力量与撕裂面间的压力是影响肩袖修补术后愈合程度的主要因素，缝线桥术在生物力学上较双排缝合术更具有优势[23]，但实际应用中，两种术式的临床疗效却是十分相近，本研究认为原因可能有：（1）本实验样本有限，比较两组术式的疗效不同仍需要进一步临床大样本实验观察补充；（2）两种术式对执刀医师的要求不同，而手术时医师对术式的熟悉程度也会影响到患者的恢复效果；（3）本实验选择的案例年龄层较为单一，青年患者、中年患者与老年患者间由于年龄的差距可能影响到术后恢复情况，后续应在大样本实验中细化年龄层。

综上所述，肩关节镜下缝线桥术治疗中度肩袖撕裂患者临床效果与双排缝合组的相似，但术后早期疼痛明显小于双排缝合术，临床医师应根据患者实际情况选择适当的术式。