结合圆运动理论浅谈IgA肾病辨治

郑峰　陈洪宇

摘要：本文结合圆运动理论，认为IgA肾病的基本病机为水寒、土湿、木郁，因此，治疗总体上以温水、运土、达木为原则，但其发生发展却是一个动态的过程。

关键词：圆运动；气机升降；IgA肾病；辨证论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.023

中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）04-0112-03

Abstract： Combined with circular motion thoughts， this article believed that kidney-yang deficiency， dysfunction of the spleen in transport and stagnation of hepatic qi are the pathogenesis of IgA nephropathy. The general principles of treatment should be warming and recuperating the kidney-yang， invigorating spleen and relieving the depressed liver， but its development is a dynamic process.

Keywords： circular motion； descending and ascending of qi activities； IgA nephropathy； treatment based on syndrome differentiation

IgA肾病（IgA nephropathy）又称Berger病，是我国最常见的原发性肾小球肾炎，多呈慢性发展，也是导致终末期肾衰竭的最常见病因之一，是一组免疫复合物相关的疾病，临床和病理表现复杂，且发病机制依然不明确，西医尚无特效药，中医辨证论治在延缓IgA肾病的进展上发挥较大优势。但目前中医辨证分型缺乏统一性，以致其疗效无可比性。兹结合圆运动理论就IgA肾病的辨治阐述如下。

1 圆运动理论

圆运动理论为清末民初名医彭子益所提出，认为正常人体气机的升、降、浮、沉犹如环无端、环环相扣、不可分割的运动形式，而其中最基本运动方式即阳升阴降。该理论将人体的内在本质看作一个圆。《素问·天元纪大论篇》“天地者，万物之上下也；左右者，阴阳之道路也”即可形成以中土为中心、心火在上、肾水在下、左为肝木、右为肺金的基本模型，以中气带动左右之气升降于上下，循环往复形成一个流动的“圆”，如车轮生生不息向前行。又《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”其中体现出“圆运动”的动力来自于脾胃所化生的水谷精微，脾胃虚弱，则气血生化无源，必然使气机运动停滞；相反，“肝、心、肺、肾”四维的气机升降紊乱亦可使“运动不圆”，所谓“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[1]。强调人是一个有机整体，任何一个“零件”的差错都可导致整个“机器”的失灵。

2 运动不圆则百病由生

“六气”是风、寒、暑、湿、燥、火6种气候的简称，当其太过或不及而导致“运动不圆”时，又可称为厥阴风木、太阳寒水、少阴君火、太阴湿土、阳明燥金、少阳相火。《素问·五运行大论篇》有“上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也”，说明六气循环往复，相互胜复郁发，保持着一种动态平衡，其主气的循环次序一般遵循厥阴风木→少阴君火→少阳相火→太阴湿土→阳明燥金→太阳寒水→厥阴风木顺序进行转化。正常圆运动中，木升金降，水升火降，土气位于中部；心属火，火性炎上，主升；肾属水，水性润下，偏降；肝属木，木主升发，偏升；肺主金，金曰从革，偏降；脾胃居中，为气机之枢。在这个“圆”模型中，不仅有肝左升肺右降的圆运动，还有心火下温肾水、肾水上济心火的升降运动，亦有脾升胃降的圆运动，各部环环相扣，不可分割。

當正常运动时，人之六气相生相克，循环往来；而运动不圆时，则可见百病由生。如木气偏旺，则易引动肝风；君火之气偏旺，则易致心火偏亢；相火偏见，则病暑；金气受损不能凉润，则易生燥；水气衰弱不能温暖，则生寒；土气不振运化失常，则易生湿。总之，运动不圆则百病由生。

3 圆运动升降紊乱与IgA肾病病机

从圆运动气机升降可知，肝木生于肾水，长于脾土，肝木不失疏泄而条畅，脾土赖肾水之温暖而不生湿。若水寒（肾阳相对不足，命门之火虚弱）而不能温暖脾土，脾失健运而运化失常，易致土湿，则水液停留而见水肿；肝木失正常疏泄则木郁，若木气郁滞而强行疏泄，则成肝风而见高血压；水寒则欲藏而不能藏，则精血不秘，故可见蛋白尿或血尿。故水寒、土湿、木郁为IgA肾病的基本病机。

4 IgA肾病进展过程中的圆运动变化

IgA肾病是一动态发展的疾病，证候随着病情的加重而演变，不同阶段各有侧重，但临床常表现为多个证型的夹杂。近年来，学术界对IgA肾病的辨证分型观点不一，笔者倾向于王永钧教授[2]结合“风湿理论”创造性提出的5个分型，其从宏观及微观层面详细阐述了IgA肾病的进展过程。

根据圆运动理论，IgA肾病进展多呈缓慢、反反复复的过程，究其根本乃“轻扬开泄、善行数变”的风邪与“重浊、黏滞、趋下、缠绵难愈”的湿邪两者相依附而成风湿之邪内扰于肾而致肾虚，其中最关键的是气阴两虚。所谓“邪之所凑，其气必虚”，素体肾气亏虚者，则成为风湿之邪的易感因素。肾主一身之阴阳，故水寒是IgA肾病发展的根本，临床证候表现为腰膝酸软、乏力、气短懒言、夜尿增多、自汗或盗汗、脉细或细数、舌红或淡红、苔薄等；肾主水，少阴脏寒，肾不主水，则主开阖、主水功能失职，进一步导致膀胱气化不利，阳不化阴则为水，水液内停居于下则可见下肢浮肿，即《素问·太阴阳明论篇》所谓“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，故临床可见晨起颜面浮肿；肾主封藏，少阴脏寒，则封藏功能失职，下元不固，人体精微物质外泄，故可见蛋白尿（尿中有泡沫，随着“水寒”加重，则泡沫尿越多）。水寒原因有二：①素体虚弱，元气不足，加之生活作息紊乱；②风湿之邪内扰于肾，导致或加重肾虚，使精微物质外泄的程度更趋严重，临床证候表现为肢体（腰部）困重、酸楚、皮肤瘙痒、恶风等，故“风湿之邪”是IgA肾病加重的主要因素。

久病或風湿之邪入络，肾脉络瘀痹，气血不和，临床表现为腰痛固定、肌肤甲错、舌下脉络瘀滞、皮肤瘀斑瘀点、肢体麻木；肾络损伤，血液外溢成离经之血而成瘀，所谓“瘀血不去，血不归经，出血不止”，故见尿血，《诸病源候论·小便血候》有“下部脉急而弦者，风邪入少阴，则尿血”。肝木生于肾水，水寒则不涵木，肝阴匮乏，肝阳虚亢，肝气横逆，肝木失疏而成木郁，木郁而强行疏泄则生肝风，临床表现为头晕头胀、视物模糊、急躁易怒、脉弦细或弦数、舌红苔薄或腻等，《四圣心源》所谓“风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏”；另外，木郁反过来进一步加重肾失封藏功能，也使水寒进一步加重。肾主一身阴阳，少阴脏寒，水寒则中焦脾土不温，土失健运，水湿泛滥则成土湿，临床证候表现为便溏、齿痕舌、脉细滑、舌苔薄腻；脾土不温，土失健运，化源不足，则见面色不华。后期久病必瘀，水瘀互结，湿浊之邪内留，则可见血肌酐及尿素氮升高，肾功能开始慢慢减退；痰浊、水湿、瘀血内留，影响气机升降，胃气上逆，故可见恶心呕吐；脾肾阳虚，致水气凌心，可见心悸气促；心肾阳虚，则可见心悸，甚者胸痹。以上皆为阴阳两虚之证。而水湿、痰瘀、浊毒等病理产物也可作为病因进一步致肾气化功能衰竭，如此形成恶性循环而最终导致终末期肾衰竭。

5 治疗

IgA肾病的基本病机为水寒、土湿、木郁，病位主要在肾、脾、肝，治疗上以温水、运土、达木为主，但不同阶段有不同侧重点，临证应抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾，主次兼顾。水寒是本病的根本，而其中最突出的则为肾气阴两虚，故治当补肾气、补肾阴为基础。临床针对“泡沫尿”，可予水陆二仙丹，方中金樱子酸涩收敛，功专涩精；芡实健脾之力强，又擅益肾固精止带。

血尿者，可合四物汤加减以养血络、行瘀痹、消癥积，其中川芎行气活血，当归补血活血，熟地黄补血养阴，白芍养血敛阴。又“气为血之帅，血为气之母”，气能生血，又能行血，故早期应补气养血活血；中期可加桃仁、红花、益母草、乳香等活血化瘀之品，亦可加鸡血藤、鬼箭羽等活血通络之品，以及茜草、藕节等化瘀止血之品；后期应选三棱、莪术等破血化瘀之品，但应注意活血药剂量不宜过大，以免伤正。

针对“风湿之邪”，治当祛风除湿，若风寒湿偏甚，可加青风藤、海风藤、路路通等；风湿热偏甚，可加防己、桑枝、穿山龙、丝瓜络等，亦可加五加皮、桑寄生、狗脊等祛风湿、强筋骨，以及藿香、佩兰、砂仁、苍术等芳香化湿。又“治风先治血，血行风自灭”，故对风湿内扰于肾者，祛风除湿时应加四物汤等治血，使体内气血行而风自灭。

针对“木郁”强行疏泄而成的肝风内动之证，可予平肝熄风汤加减等方剂。“土湿”者，可予四君子汤加减等健脾化湿之剂。因甘草可致水钠潴留，故肾脏病一般不用。

后期阴阳两虚之时，治疗主要以调整阴阳，兼泻浊排毒为主。

参考文献：

[1] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：1.

[2] 王永钧，陈洪宇，朱彩凤，等.1148例IgA肾病患者的中医证候学研究——附两种辨证方案与临床病理相关性分析[J].中国中西医结合肾病杂志， 2009，10（12）：1054-1058.

（收稿日期：2017-02-28）

（修回日期：2017-03-29；编辑：梅智胜）