金属支架置入联合鼻胆管引流对胆管癌患者ERCP术后胆管炎的预防作用*

陈素敏　任迎春　赵秋艳　宛新建　李百文

上海交通大学附属第一人民医院消化内科(201620)

背景：晚期胆管癌患者在接受经内镜胆管金属支架置入术后容易发生胆管炎。目的：探讨经内镜胆管金属支架置入联合经内镜鼻胆管引流术对晚期胆管癌患者ERCP术后胆管炎的预防作用。方法：选取263例接受经内镜胆管金属支架置入术的晚期胆管癌患者，并分为仅置入胆管金属支架组(支架组)和置入胆管金属支架后留置鼻胆管引流组(引流组)。评估两组ERCP术后胆管炎发生率、并发症发生率以及术后住院时间。结果：与支架组相比，引流组术后胆管炎发生率显著降低(2.3%对10.8%，P=0.032)，术后住院时间显著缩短[(4.68±1.43) d对(5.18±1.45) d，P=0.011]，这一差异在肝门部胆管癌患者中尤为明显[术后胆管炎发生率：3.5%对15.0%，P=0.045；术后住院时间：(5.18±1.44) d对(5.68±1.39) d，P=0.033]。引流组术后3 h、24 h、72 h的C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比均显著低于支架组(P<0.05)。两组并发症发生率无明显差异(P>0.05)。结论：经内镜胆管金属支架置入联合经内镜鼻胆管引流术对预防晚期胆管癌患者ERCP术后胆管炎的发生是安全、有效的，尤其是对肝门部胆管癌患者。

胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，发病率较低，但预后极差，五年生存率一般不超过10%[1-2]。临床上，大多数患者在发现时已处于晚期阶段，不能接受根治性切除治疗。目前最常用的保守治疗方法是经内镜胆管金属支架置入术。经内镜胆管金属支架置入是在内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)操作过程中完成的。与传统经皮肝穿刺胆管引流术相比，经内镜胆管金属支架置入不存在导管移位以及胆瘘的风险，是一种相对安全、有效的微创治疗方法[3-4]。与塑料支架相比，金属支架的通畅时间较长，目前已被广泛应用于临床，尤其是用于恶性胆管梗阻患者。然而，经内镜胆管金属支架置入后的胆管炎十分常见，是目前临床医师面临的一个较为棘手的问题。因此，临床上急需一种新的方法来预防ERCP术后胆管炎的发生。鼻胆引流管作为一种负压吸引装置可增加胆汁的引流，减少胆管炎的发生。目前关于经内镜胆管金属支架置入后留置鼻胆引流管的研究报道较少见。本研究通过在经内镜胆管金属支架置入后留置鼻胆引流管，旨在探讨两者对胆管癌患者ERCP术后胆管炎的预防作用。

对象与方法

一、研究对象

收集2013年1月—2017年7月上海交通大学附属第一人民医院诊断为晚期胆管癌并接受保守治疗的263例患者，将其分为支架组和引流组，支架组患者仅接受经内镜胆管金属支架置入术，引流组患者在接受经内镜胆管金属支架置入后又短暂性留置鼻胆引流管。术者向患者详细介绍ERCP的目的、方法和过程、可能出现的并发症以及处理措施等，患者签署书面知情同意书。本研究方案由上海交通大学附属第一人民医院伦理组成委员会审批通过。

二、操作方法

采用OLYMPUS公司TJF-260V电子十二指肠镜来完成手术操作。术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能以及完成相关评估，确定无内镜检查禁忌证。术前禁食8～12 h，常规给予咽喉部局部麻醉，术中静脉注射丙泊酚和阿托品以保持镇静和松弛肠道。手术过程中实施心电监护，实时观察患者生命体征和血氧饱和度。电子十二指肠镜经口腔、食管、胃进入十二指肠中段，找到胆总管开口后，将导丝沿十二指肠镜的工作通道插入胆管，沿11～12点方向插入造影管，缓慢注射低渗性、非离子型造影剂碘普罗胺注射液，使胆管与肝内胆管充分显影，在X线下清晰显示狭窄部位、狭窄长度和胆管直径。内镜医师根据狭窄的部位和长度选择合适的金属支架置于恰当的位置(金属支架的远端越过狭窄部位，当近端胆管狭窄时，金属支架的近端留置在乳头外)。整个手术时间过长(>1 h)或金属支架置入后造影剂未完全排空时，内镜医师可选择在狭窄远端置入鼻胆引流管，以增加造影剂和胆汁的引流，从而预防术后胆管炎的发生。如ERCP术后未发生胆管炎，鼻胆引流管通常在48 h后拔除。ERCP术后密切观察患者的状态，并连续两天给予抗菌药物治疗。

三、观察指标

ERCP术后3 h、24 h、72 h检测患者血常规、肝功能、C反应蛋白、体温等指标，根据相关指标变化来分析术后胆管炎发生率、并发症(胰腺炎、出血和穿孔)发生率和术后住院时间。术后胆管炎的诊断标准[5]：①有系统性炎症反应，如发热寒战、白细胞异常、C反应蛋白升高、体温升高等；②有胆汁淤积表现，如黄疸、肝功能指标异常；③有影像学改变，如胆管扩张。术后胰腺炎的诊断标准[6]：①持续腹痛超过24 h；②血清淀粉酶或脂肪酶升高，超过正常值上限的3倍；③有急性胰腺炎的影像学表现。符合任意两项即可诊断。呕血或黑便、血红蛋白水平下降超过20 mg/L、需输血等均提示术后出血的可能[7]。X线或CT扫描提示腹腔有游离气体时常提示肠穿孔[8]。

四、统计学分析

结　　果

一、患者术前的一般特征

263例胆管癌患者中，支架组176例，其中男103例，女73例；平均年龄(73.15±8.85)岁；56例为非肝门部胆管癌，120例为肝门部胆管癌。引流组共87例患者，其中男42例，女45例；平均年龄(74.43±8.86)岁；30例为非肝门部胆管癌，57例为肝门部胆管癌。两组患者的性别构成、年龄、术前血常规、肿瘤指标以及肝功能方面相比均无明显差异(表1)。

表1　两组患者ERCP术前的一般特征

二、ERCP术后情况

1. 总体情况：在263例胆管癌患者中，支架组19例(10.8%)患者发生术后胆管炎，引流组为2例(2.3%)，引流组术后胆管炎发生率显著低于支架组(P=0.032)。与支架组相比，引流组术后3 h、24 h、72 h的C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比均显著降低(P<0.05)，术后住院时间显著缩短(P=0.011)，而两组并发症发生率无明显差异(P>0.05)，且均未发生穿孔或死亡(表2)。

2. 非肝门部胆管癌患者：在86例非肝门部胆管癌患者中，支架组与引流组的术后胆管炎发生率、术后3 h、24 h、72 h的C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比以及并发症发生率和术后住院时间相比均无明显差异(P>0.05)(表3)。

3. 肝门部胆管癌患者：在177例肝门部胆管癌患者中，与支架组相比，引流组术后胆管炎发生率显著降低(P=0.045)，术后3 h、24 h、72 h的C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比均显著降低(P<0.05)，术后住院时间亦显著缩短(P=0.033)，而两组并发症发生率无明显差异(表4)。

表2　两组ERCP术后情况比较

表3非肝门部胆管癌患者中支架组和引流组ERCP术后情况的比较

相关指标支架组(n=56)引流组(n=30)P值术后胆管炎n (%)1 (1.8)01.000术后最高体温( x±s, ℃)37.47±0.7337.38±0.510.583术后3 h 　C反应蛋白( x±s, mg/L)44.47±31.5242.38±33.560.787　白细胞计数( x±s, ×109/L)8.17±3.507.72±1.840.443　中性粒细胞百分比( x±s, %)80.72±12.3877.42±9.790.211术后24 h　C反应蛋白( x±s, mg/L)63.21±28.5261.32±56.080.870　白细胞计数( x±s, ×109/L)8.38±3.147.97±4.080.611　中性粒细胞百分比( x±s, %)82.50±12.0280.43±6.480.384术后72 h　C反应蛋白 ( x±s, mg/L)32.52±11.2930.47±17.370.580　白细胞计数( x±s, ×109/L)7.38±1.607.16±1.780.579　中性粒细胞百分比( x±s, %)63.48±38.9162.08±31.760.858并发症n (%)3 (5.4)1 (3.3)1.000　胰腺炎2 (3.6)1 (3.3)0.954　出血1 (1.8)00.353　穿孔00 -术后住院时间( x±s, d)4.08±0.883.83±0.950.245

表4肝门部胆管癌患者中支架组和引流组ERCP术后情况的比较

相关指标支架组(n=120)引流组(n=57)P值术后胆管炎n (%)18 (15.0)2 (3.5)0.045术后最高体温( x±s, ℃)38.17±0.4237.90±0.130.000术后3 h　C反应蛋白( x±s, mg/L)61.75±40.1745.83±19.810.001　白细胞计数( x±s, ×109/L)8.94±2.948.01±2.090.038　中性粒细胞百分比( x±s, %)85.31±3.8980.07±19.300.047术后24 h　C反应蛋白( x±s, mg/L)73.96±33.7861.25±13.270.000　白细胞计数( x±s, ×109/L)9.66±2.508.35±3.080.008　中性粒细胞百分比( x±s, %)89.56±3.4782.47±19.770.009术后72 h　C反应蛋白( x±s, mg/L)38.87±20.7335.36±17.950.275　白细胞计数( x±s, ×109/L)8.53±1.127.48±2.370.002　中性粒细胞百分比( x±s, %)73.88±24.1465.72±20.090.035并发症n (%)7 (5.8)3 (5.3)1.000　胰腺炎5 (4.2)2 (3.5)0.832　出血2 (1.7)1 (1.8)0.966　穿孔0 0 -术后住院时间( x±s, d)5.68±1.395.18±1.440.033

讨　　论

经内镜胆管金属支架置入后，胆管引流的有效率一般超过90%，因此胆管金属支架置入已成为恶性胆管梗阻患者的首选治疗方式[9-11]。但对晚期肝门部胆管癌患者而言，金属支架置入后的疗效并不理想，术后胆管炎仍较为常见，严重影响了患者术后的恢复。

临床上有多种因素可引起ERCP术后胆管炎：①造影剂注入过多、过快。造影剂一旦进入梗阻的肝内胆管，就难以排泄，容易引起胆源性胆管炎；②无菌操作不够严格。细菌很可能在操作过程中被带入胆管并在胆管内积聚，引起胆管炎；③部分手术操作如乳头预切开术、内镜下乳头球囊扩张术、反复插管等均可能引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌功能障碍，导致胆汁引流不畅以及肠内容物反流至胆管[12-14]。由此可见，造影剂和肠道细菌在胆管积聚可引起胆管炎。本研究在ERCP操作中尽可能注入少量造影剂、缩短手术时间以及减少不必要的手术操作，但术后结果仍不理想，故尝试在金属支架置入后留置鼻胆引流管，以增加胆汁引流，预防ERCP术后胆管炎的发生。本研究中，支架组19例(10.8%)患者ERCP术后发生胆管炎，引流组为2例(2.3%)，且多数在术后24 h内发生，给予抗感染治疗后，患者的体温、C反应蛋白、白细胞计数等相关感染指标明显下降，术后住院时间明显缩短。引流组2例患者于术后48 h拔除引流管，未再出现感染症状。支架组患者在接受抗感染治疗后亦未再出现胆管感染。

作为一种负压引流装置，鼻胆引流管可发挥以下作用。首先，增加胆汁和造影剂的引流，降低胆管压力，减轻十二指肠乳头水肿或痉挛。其次，支撑Oddi括约肌，减轻各种原因所致的Oddi括约肌水肿或痉挛，解除胰胆管汇合处的暂时梗阻，保证胆汁胰液的通畅引流。最后，减轻术后胆管、胰管压力，有利于胆汁、胰液的正常排泄，从而减少胆汁和造影剂进入胰管，引起胰腺炎。本研究中，仅置入金属支架组术后胆管炎发生率明显高于置入金属支架后留置鼻胆引流管组(10.8%对2.3%，P=0.032)，这种差异在肝门部胆管癌患者中更为明显(15.0%对3.5%，P=0.045)。这与鼻胆引流管增加引流、减少细菌在胆管积聚有关。置入金属支架后留置鼻胆引流管的术后胆管炎发生率较低，说明两者联用可有效预防ERCP术后胆管炎的发生，尤其是对肝门部胆管癌患者。

虽然鼻胆引流管在胆管引流中起至关重要的作用，但由于鼻胆引流管对咽喉部的刺激会给患者带来不适，可能会引起压迫性溃疡，甚至鼻胆引流管很可能被难以忍受的患者拔除[15-18]。因此，在金属支架置入后是否留置鼻胆引流管仍是一个有争议的问题。根据本研究结果，不建议常规留置鼻胆引流管，仅建议对肝门部胆管癌患者在置入金属支架后留置鼻胆引流管。

综上所述，胆管癌患者置入金属支架后留置鼻胆引流管对预防ERCP术后胆管炎是安全有效的，尤其是对肝门部胆管癌患者。但是否作为常规治疗方式仍有待进一步研究证实。