围手术期全程血液管理在老年腰椎退行性疾病治疗中的应用

席焱海，薛敏涛，余将明，王伟恒，温剑坤，叶晓健

第二军医大学附属长征医院脊柱外科，上海 200003

随着社会的老龄化，需要通过手术干预的老年腰椎退行性疾病日渐增多。老年患者（≥65岁）的手术具有难度高、创伤大、出血多等特点，又常合并高血压、糖尿病和心肺功能下降等基础疾病，对出血耐受力差，代偿能力不足［1-2］；此外，老年患者常伴有凝血障碍或其他血液系统疾病，长期处于贫血状态，这些因素都会导致围手术期贫血，而围手术期贫血是术后短期内并发症发生、死亡率增高的主要原因之一［3］。因此，对手术患者进行围手术期血液管理，降低术中出血量，减少输血显得十分必要。本研究对2014年1月—2016年12月本院收治的进行围手术期血液管理的90例老年退行性腰椎椎管狭窄症患者的资料进行回顾性分析，比较围手术期全程血液管理与围手术期传统血液管理对围手术期患者的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：①年龄≥65岁的单/双节段退行性腰椎管狭窄症患者；②采用全麻俯卧位下腰椎后路椎间融合术（PLIF）行全椎板减压植骨内固定；③术前血红蛋白≥90 g/L，凝血指标、血小板均正常；④手术均由同一组手术医师完成。

共纳入患者90例，早期45例患者采用围手术期常规血液管理模式（常规组），其中男33例，女12例，年龄（73±8）岁，病程（6.1±3.2）年；后期45例患者采用围手术期全程血液管理模式（全程组），其中男31例，女14例，年龄（72±5）岁，病程（5.6±2.1）年。手术节段：单节段均为17例，双节段均为28例。全程组合并高血压21例，糖尿病9例。常规组合并高血压28例，糖尿病12例。2组患者术前一般情况比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2　血液管理方法

1.2.1全程组

对于血红蛋白浓度＜120 g/L的患者，术前10 d开始口服多糖铁复合物胶囊（0.3 g，每日1次）、叶酸片（0.4 mg，每日1次）；如预估手术时间＞ 2 h，麻醉诱导时用氨甲环酸按15 mg/kg的剂量溶于250 mL、0.9% NaCl溶液中静脉滴注。

手术关闭切口时将1 g氨甲环酸溶于50 mL、0.9% NaCl溶液中，用于切口浸泡（5 min）冲洗；术中麻醉医师进行血压控制和维持，根据患者术前基础血压将收缩压控制在100 ～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉血压（一个心动周期中动脉血压的平均值）为70 ～ 85 mmHg。对于预估出血量大的患者，术中采取自体血回输技术。引流采用自体血液回输器（CBC，史赛克，美国）。

术后血红蛋白浓度＜ 120 g/L或红细胞压积＜ 35%的患者可追加氨甲环酸（15 mg/kg，溶入250 mL、0.9% NaCl溶液）静脉滴注；术后1 d予促红细胞生成素注射液150 IU/kg皮下注射；同时补充蔗糖铁注射液，根据血红蛋白水平每周用药2 ～ 3次，每次补充铁量（mg）=体质量（kg）×［术后血红蛋白浓度目标值（g/L）-术后血红蛋白浓度实际值（g/L）］×0.24。若患者术后血红蛋白浓度、红细胞压积达到输血标准时给予输血处理。

1.2.2常规组

采用常规围手术期管理方法，不予药物、自体血回输等治疗手段。若患者术后血红蛋白浓度、红细胞压积达到输血标准时给予输血处理。

1.3　术中输血

根据中国《临床输血技术规范》进行输血治疗：患者若出现血红蛋白浓度＜ 70 g/L，应考虑输血；血红蛋白浓度为70 ～ 100 g/L、出血量＜ 20%时根据患者的贫血程度、血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积（＜ 21%）、心肺代偿功能以及年龄等因素给予成份输血；出血量较大，活动性出血尚未被控制者，血容量较低，已发生休克或濒临休克者在补充血容量的基础上同时进行输血。

1.4　观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、输血例数及输血量，以及术后3 d和1周的血红蛋白浓度和红细胞压积。采用改良MacNab标准［4］评价疗效，观察围手术期并发症发生等情况。入选病例术前无输血，输血例数包括术中和术后输血者。

1.5　统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，具有方差齐性且满足正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验；数据不满足正态分布，采用非参数检验；数据正态分布但方差不齐选用校正t检验；计数资料的比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

采用改良MacNab标准评价手术疗效，全程组疗效优良者41例，常规组42例，2组患者均未发生手术相关并发症。2组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。全程组术中出血量、术后引流量，术后输血例数及总输血量均低于常规组；全程组术后3 d、1周血红蛋白浓度和红细胞压积均高于常规组；差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表1，2）。全程组1例患者术前口服多糖铁出现恶心、胃肠刺激感，对症处理后缓解。

3　讨　论

老年腰椎退行性疾病患者往往腰椎结构退化严重，常伴有腰椎黄韧带增厚、骨质增生致椎管狭窄，部分患者还伴有腰椎侧凸畸形，手术复杂、难度较大。近年来随着微创技术的发展，虽然出现很多新的术式能够有效减少手术创伤和术中出血量［5-6］，但由于学习曲线陡峭等原因未得到广泛开展，目前最常用的手术方式仍为后路开放手术，但手术时间相对较长、创伤大、出血多，加之老年患者多处于贫血状态、造血功能不足，同时多伴高血压、心脏病等基础疾病，身体情况相对较弱，导致患者术中对血制品需求量加大。但血制品资源既宝贵又紧张，加之异体输血会增加血液传染性疾病的传播，还可能诱发过敏反应、溶血反应、循环超负荷、急性肺损伤等不良反应，影响患者预后［7］。Bernard等［8］研究报道，患者术前处于贫血状态或接受异体输血均可增加围手术期并发症的发生率，且住院时间延长并增加死亡率。

表1　围手术期血液管理情况Tab. 1 Blood management in perioperative period

表2　围手术期血红蛋白和红细胞压积Tab. 2 Hemoglobin and hematocrit in perioperative period

有文献报道，将改善围手术期贫血并减少围手术期输血的策略贯穿术前至术后的全过程［9］。术前可给予铁剂、促红细胞生成素、自体储血、停用抗凝药物和非甾体类抗炎药（NSAID）。术中处理分为两大类，一类是药物治疗，包括纤维蛋白封闭剂、去氨加压素、凝血酶、氨甲环酸、肾上腺素或去甲肾上腺素灌洗等；另一类是非药物治疗，包括等容血液稀释、术中低血压麻醉、止血带止血、双极电凝、自体血回输等。术后采取自体输血引流或不使用引流。

本研究中全程组针对老年患者特点，围手术期采用铁剂、促红细胞生成素、氨甲环酸和自体血回输等措施进行全程血液管理，较常规组在术中出血量、术后引流量，术后输血例数及输血量均有明显的改善。其中术前铁剂补充可以降低异体输血的比例，也显著降低术后感染的发生率［10］。术后静脉注射蔗糖铁，在出血的情况下与口服铁剂相比可以更迅速进入骨髓参与红细胞的生成以及铁蛋白的补充，从而提高血红蛋白水平［11］，同时还参与机体肝脏和脾脏内贮存铁的合成［12］。但是，补充铁剂可能并发胃肠道的不良反应甚至铁剂中毒反应，因此本研究术前联合内科进行指导性适量补铁。促红细胞生成素作用不受年龄、性别影响，体内铁元素储备充分即能刺激血红蛋白生成，其有效性在临床上得到认可［13］。但是潜在的高凝倾向可能引发术后深静脉血栓的形成，对于存在高危因素的老年患者应谨慎使用促红细胞生成素，因此本研究仅在术后使用一次促红细胞生成素以增强铁剂的作用。关于围手术期使用抗纤维蛋白溶解药物减少出血的可行性已有相关研究证实［14］，赖氨酸类似物氨甲环酸在术中、术后静脉和局部使用均可有效减少出血，降低输血率。本研究使用自体血液回输技术，包括术中回收和术后引流回收，将废血收集起来，进行抗凝、过滤、离心分离、洗涤后再回输给患者，回输的浓缩红细胞活力较库血好，运氧能力强，对骨科大手术或术中出血较多的患者的抢救有重大意义，是血液保护、节约用血的可靠措施［15］。

围术期血液管理另一重要环节是多学科联合治疗，包括术前内科对高血压、糖尿病等慢性疾病的治疗，血液科对不同类型贫血的治疗；术中除了脊柱外科医师的精细操作减少创伤，还需麻醉医师实时监测患者的血压、心率、血氧饱和度、尿量及显性出血量，从而对总体出血量进行把控，有针对性地进行药物干预及成分输血；术后也同样需要内科、麻醉科以及康复科联合对患者进行整体评估，根据患者恢复程度进行相应治疗。因此，围手术期多科室合作也是纠正贫血和严格把握输血指征的基础。

综上所述，针对需手术治疗的老年腰椎退行性疾病患者，制定合理、安全、有效的围手术期全程血液管理方案，可以有效降低术中出血量、术后引流量，减少围手术期的输血量和输血率，改善患者贫血状态，从而避免输血相关不良反应的发生，实现患者快速康复的最终目标，减轻社会医疗负担。