麻黄连轺赤小豆汤的方证要义与临床应用

2018-07-12孙开元范东东张宁郑丰杰

世界中医药 2018年4期

孙开元范东东张宁郑丰杰

摘要麻黄连轺赤小豆汤为表里双解之剂，外可解表邪闭遏，内能清湿热蕴结郁蒸，《伤寒论》中用于治疗伤寒瘀热在里发黄。除急性黄疸初起外，麻黄连轺赤小豆汤还广泛用于急慢性肾小球肾炎、荨麻疹、特应性皮炎、湿疹等皮肤瘙痒症。本文结合仲景论湿热发黄证治，解析了麻黄连轺赤小豆汤的方证要义、配伍规律和方-证要素对应关系、临床辨证要点、并佐以医案实录，以期为临床辨证选用、针对病机加减化裁有所裨益。

关键词麻黄连轺赤小豆汤；表里双解；组方原则；湿热发黄；方证相应；方-证要素对应；皮肤瘙痒；经方

Abstract Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction is a formula for releasing exterior and interior， can not only relieve exterior syndromes， but clear accumulated dampness-heat. In Treatise on Febrile Diseases， it is used to treat jaundice of stasis heat in the interior. Besides that it is used in acute jaundice at early occurrence， Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction was widely used in the acute and chronic glomerulo nephritis， urticaria， atopic dermatitis， eczema and other skin pruritus. Combining with the theory of Zhang Zhongjing for differentiation and treatment of dampness-heat jaundice， this paper analyzed the syndrome essence， compatibility rules and formula syndrome elements relationship， clinical syndrome points of Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction， accompanied by medical records， in order to help for clinical syndrome differentiation to choose formula and be aimed at pathogenesis process to addition and subtraction of herbal medicine.

Key Words Mahuang Lianyao Chixiaodou Decoction； Expelling pathogens from both interior and superficies； Damp heat to jaundic； Principles of formulating prescription； Correspondence of formula and syndrome； Correspondence elements of formula-syndromes； Skin pruritus； Classical prescription

中图分类号：R289.5文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.033

麻黄连轺赤小豆汤出自《伤寒论》，主治伤寒瘀热在里发黄之证，本方外解表邪闭遏，内清湿热蕴结郁蒸，实为表里双解之剂。由于《伤寒论》中对其主治病证的记载极为简略，给后世准确理解其方证关键指征、进而推广应用带来了困难。“方剂要素”与“证候要素”对应（简称“方-证要素对应”）是基于“证候要素”理论、提出“方剂要素”概念，并在“方证相应”经方现代临床应用原则基础上提出的临床组方原则[1]，既遵循了传统“方证相应”的辨证论治理论，又可提高组方药物的靶向性，使得药味少而义明，多而不杂[2]。解读麻黄连轺赤小豆汤的“方-证要素对应”关系，将有助于针对病机加减化裁，拓展临床应用。

1 《伤寒论》中湿热发黄的证治

湿热发黄之证，在《伤寒论》中属于阳明病变证。阳明多气多血，以燥热为本，病则里热蒸腾，迫津外泄，故多自汗出，或小便频数，如此则热邪可随之外越，自无发黄之患，故本篇第263条言“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”。若阳明之热与太阴之湿相合，如淖泽中之淤泥，水土黏泞而不分，湿热郁蒸于内，即所谓“瘀热在里”，如此则可见“无汗”“额上微汗出”“但头汗出，身无汗，剂颈而还”“小便不利”“心中懊憹”“渴引水浆”等证。对比《伤寒论》中所论发黄之病因病机，不难发现，形成发黄的关键并非热邪，实为湿邪停聚，此即《金匮要略·黄疸病脉证并治》所云“然黄家所得，从湿得之”；若湿与热合，胶着不解，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢，则为阳明湿热发黄。若脾阳损伤，寒湿内生，肝胆疏泄失常，又可致寒湿发黄。

发黄之治，《金匮要略·黄疸病脉证并治》提出：“诸病黄家，但利其小便”。此所云“利其小便”，非仅仅指中医治法中的“利小便”，而应当理解为治疗目标，即“使小便通利”，实现湿去而黄消。若寒湿发黄，当“于寒湿中求之”，即温中散寒除湿退黄；若湿热发黄，湿因热蒸则无以下走，热得湿恋则无从透泄，治宜开其郁结，分消湿热，《伤寒论》中载湿热发黄三方：茵陈蒿汤治湿热并重、偏结于里，栀子柏皮汤治湿热发黄、熱重于湿，麻黄连轺赤小豆汤治湿热内阻、兼风寒外束；阳明湿热发黄三方，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，虽各有侧重，皆无非为湿热之邪找出路也。

2 麻黃连轺赤小豆汤的方证要义

《伤寒论》第262条云：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。伤寒表邪不解，而又瘀热在里，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外解，从而形成了表闭而湿热蕴郁之发黄证候。然此条行文简洁，医理含蓄，其临床所见之症，尚需通过以方测证、上下文合参理解。伤寒，指外感风寒表邪未尽，且方中麻黄、杏仁、生姜为发散风寒、解表透邪之品，故当见发热恶寒、无汗身痒等症。“瘀热在里”系在阐明“身必发黄”之病机，此与236条茵陈蒿汤证所言相同，因湿热蕴蒸，当有心烦懊憹、小便不利等症。然本方与茵陈蒿汤证同中有异，彼之湿热闭结于里，兼腑气壅滞；本证湿热邪郁肌表，腠理闭塞，故用麻黄连轺赤小豆汤宣散表邪，清热利湿。

麻黄连轺赤小豆汤由麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草组成。对于其组方配伍，著名伤寒学家刘渡舟教授提出本方以“麻黄、杏仁、生姜宣散表邪，以解阳郁之热”“连轺即连翘根，亦可用连翘代，可清透邪热之结”“赤小豆清热利湿”“生梓白皮苦寒，亦能清热利湿”“炙甘草、大枣健脾和中，以顾后天之本”[3]。全方外散表邪，内治湿热，可使表里证分途而解，是公认的表里双解之剂。从方剂组成上来看，麻黄连轺赤小豆汤主要以下两部分方剂要素构成。

一是麻黄、连轺、杏仁、生姜共同组成了治表药物组合，其中麻黄配杏仁，宣降肺气，开水之上源，通水道以利湿邪；麻黄与生姜祛风散寒，开肌表之郁；麻黄配连轺宣泄郁热；四药相伍重在宣泄郁闭在表之风、湿、热邪。值得注意的是，方中麻黄用量仅为二两，且需先煮再沸，而发汗解表代表方剂麻黄汤中麻黄用量为三两、先煮而不需再沸。究其缘由，盖风为阳邪，其性轻扬，易于表散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。若发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，故宜“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，与这种微汗法相类似的用法，还见于麻黄杏仁薏苡甘草汤，这种治疗风湿在表的发汗方法，临床值得借鉴。

二是赤小豆、生梓白皮、炙甘草、大枣，共同组成了治里的药物组合。赤小豆在《神农本草经》中列为中品，载于大豆黄卷条目下，谓其“下水，排痈肿脓血”[4]。《名医别录》载“赤小豆，味甘酸平温，无毒，主治寒热，热中，消渴，止泄，利小便，吐逆，卒澼下胀满。又叶名霍，主治小便数，去烦热”[5]。生梓白皮是紫葳科植物梓的干燥根皮，性苦味寒，能清热解毒。北方多无此药，常以桑白皮、茵陈蒿或白鲜皮代替[6]。炙甘草、大枣甘平和中益气。四药相伍，可健脾和中，导湿热从小便而去。方用潦水煎药，盖雨水味薄，不助湿热之邪。

3 麻黄连轺赤小豆汤的临床应用

论中仲景以麻黄连轺赤小豆汤治湿热发黄兼表之证，窥其功效，外解表邪郁闭，内清湿热蕴结，开鬼门、洁净府兼而有之，临床除用于急性黄疸初起外，还广泛用于急、慢性肾小球肾炎，在提高临床有效率和治愈率、消除浮肿和血尿方面独具优势[6-7]；用于湿疹、荨麻疹、痤疮、环形红斑、特应性皮炎等皮肤瘙痒症。如日本医家尾台榕堂认为本方治“疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻，有奇效”[8]，反鼻，即蝮蛇，其皮主治肿、恶疮、骨疽；其蜕：主治身痒、疥癣。对皮肤瘙痒之症，中医学素有“诸痛痒疮，皆属于心”“热甚则痛，热微则痒”“邪气中经，则身痒而瘾疹”“无风不作痒”“湿盛则痒”“血虚不能荣肌肤则痒”等诸多认识，现今临床多认为“痒是风、湿、热、虫等因素客于肌肤所致”[9]，治当针对风、湿、热邪蕴结肌肤这一病机，立足于“郁则发之”，综合应用透表解郁，清热利湿之法，逐邪外出。

抓主症，辨病机是拓展经方现代临床应用的主要途径，对于麻黄连轺赤小豆汤之临床辨治要点，伤寒大家刘渡舟教授认为“荨麻疹或其他皮肤瘙痒，脉浮表不解的”[10]；姜春华教授提出本方治“湿疹、风疹或疮疡等伴浮肿、小便不利、无汗者”[11]。归纳先贤所述，结合临床实践，我们发现麻黄连轺赤小豆的临床辨证要点主要有以下几个方面：脉浮、或浮数、或浮滑数；舌边尖红火、苔腻或薄黄腻；头面、四肢有浮肿之象，肌肤有紧、胀之感；但头汗出、少汗甚或无汗，小便不利；斑或疹色红、灼热感、遇热加重。据以上5项，凡辨证属风、湿、热邪蕴结肌肤，不得外越者，用麻黄连轺赤小豆汤随证加减，如湿重加薏苡仁、苦参、当归等；血热加银花、牡丹皮、赤芍、酒大黄或水牛角丝等；浮肿加白术、白茅根等；头面加升麻、淡豆豉、白芷、威灵仙等；下肢加川牛膝、泽兰等，常获良效。

4 验案举隅与讨论

某，男，31岁，2016年6月6日初诊。因四肢环形红斑反复发作1个月就诊。患者1个月前无明显诱因出现双手肿胀，继而在手背、四肢出现环形红斑，边缘潮红稍隆起，大小不一，瘙痒异常。经间断服用西替利嗪等抗过敏治疗，仍反复发作。伴颜面、眼睑浮肿，四肢肿胀，大便稀溏，舌胖嫩边尖红，苔腻薄黄，脉浮滑数，沉取乏力。证属风湿热蕴，兼肾阳亏虚。治宜外疏风解表、宣肺透邪，内则利湿消肿、托邪外出。方用麻黄连轺赤小豆汤合升降散、麻黄细辛附子汤加减：生麻黄6 g、连翘15 g、赤小豆25 g、桑白皮15 g、苦杏仁9 g、生甘草6 g、蝉蜕10 g、炒白僵蚕10 g、片姜黄10 g、酒大黄10 g、细辛3 g、制附子6 g、当归12 g，4剂，水煎服，1剂/d，分3次饭后温服，忌海鲜、辛辣、寒凉之品。

6月9日二诊：药后眼睑浮肿已除，手胀发作1次，但较以前为轻；全身环状红斑密布，瘙痒较前为甚；自觉阵阵身热，体温37.8 ℃，口苦、心烦、泛泛欲呕、便溏、大便黏滞不爽，舌边尖红，苔黄厚腻；证属少阳热郁湿困。治当和解少阳、分消湿热，方用柴芩温胆汤合三仁汤加减：柴胡24 g、黄芩9 g、生薏苡仁30 g、竹茹15 g、烫枳实10 g、清半夏9 g、紫苏叶9 g、白豆蔻10 g、厚朴9 g、淡竹叶15 g、茯苓15 g、陈皮15 g、佩兰15 g（后下）、藿香15 g（后下）、生甘草6 g，4剂，水煎服，1剂/d，分3次饭后温服，忌海鲜、辛辣、寒凉之品。

6月13日三診，药后全身红斑消退、发热已除、口已不苦、心烦不再，大便亦较前成形。现自觉微口干、稍神疲乏力，舌淡尖红，苔少中薄黄略干，脉略沉细数；诊为余热未尽、胃气不和、气阴两伤，治用竹叶石膏汤清热除烦、益气养阴、和胃降逆。药用：淡竹叶9 g、生石膏18 g（打碎、包煎）、太子参12 g、麦冬10 g、清半夏9 g、生甘草6 g、生山药18 g、玄参12 g、陈皮10 g。4剂，水煎服，1剂/d，分3次饭后温服。1周后随访，诸症悉除。

著名中医药学家姜春华教授指出对于风疹块等皮肤瘙痒病反复发作不愈者，治宜循发、清、养三法[12]，即“初用荆、防、薄、蒡、蝉、蚕发之，使其大发，发后用清法，投以牡丹皮、连翘、山栀子、赤芍，最后用生地黄、玄参、花粉、麦冬以养之。法虽有三，而以发最为紧要，必须预告患者，先大发，发透则愈”。麻黄连轺赤小豆汤集“发”“清”“养”三法于一体，是治疗风湿热邪郁蒸不解的代表方剂。本案患者四肢环状红斑、反复发作1个月余，伴颜面、眼睑浮肿，四肢肿胀，舌胖嫩边尖红，苔腻薄黄，脉浮滑数，此乃风、湿、热郁之症，故用麻黄连轺赤小豆汤合升降散，宣散表邪、清热利湿，因其大便稀溏，脉沉取乏力，恐肾阳不足，无力鼔邪外出，故宗仲景心法，加细辛、附子，温经补阳、透邪外出。药后头面浮肿消除，表明肺气已利、水道已通；然全身环状红斑密布，瘙痒更重，此乃前所郁闭之风、湿、热邪大发之象，证属湿热胶结气分，里气不和而热逼血分，因而不可妄用凉血解毒，否则易致热毒与湿浊胶结不解，血分之热亦愈加难彻。因其伴有阵阵发热，口苦，心烦，呕，便溏，舌边尖红，苔黄厚腻等症，诊为少阳热郁湿困，故用柴芩温胆汤、三仁汤合方加减，以和解少阳、分消湿热，药后果然斑除热消，继以竹叶石膏汤加减善后而痊愈。

总之，临床应用、化裁麻黄连轺赤小豆汤时，不外乎据证立法，依法遣方，证有主证兼证，法有正法变法，然后选药组方；同时需注意随证变方，主证不变则主药不变，可随兼证不同，适当加减治之；若主证已变、表明主药病机已变，则治法为之变，主方主药亦为之变，谨遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则。

参考文献

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