真武汤加减对心肾阳虚型慢性心力衰竭细胞黏附分子表达及其对心脏结构和功能的影响

耿振平 陈阳春

摘要 目的：探讨真武汤加减对心肾阳虚型慢性心力衰竭细胞黏附分子表达及对心脏结构和功能的影响。方法：选取2014年9月至2017年1月心肾阳虚型慢性心力衰竭患者90例，采用随机数表法将其分为对照组及观察组，每组45例。对照组接受常规西医治疗，观察组接受真武汤加减联合常规西医治疗，均持续1个月。比较2组血清中可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1）、心脏结构参数、心功能参数。结果：治疗前，2组血清sICAM-1水平，超声心脏结构参数、心功能参数差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后，观察组血清中sICAM-1低于对照组（P<0.05）；观察组心脏结构参数左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVS）、舒张末期左心室后壁厚度（LVPW）低于对照组（P<0.05）；观察组心功能参数左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）高于对照组（P<0.05）。结论：真武汤加减联合西医治疗，可有效抑制心肾阳虚型慢性心力衰竭患者黏附分子表达，优化心脏结构和功能。

关键词 心肾阳虚型；慢性心力衰竭；真武汤；细胞黏附分子；心脏结构；左心室收缩末内径；心功能；左心室射血分数；心输出量

Abstract Objective：To study the effects of modified Zhenwu Decoction on expression of cell adhesion molecule， cardiac structure and function in chronic heart failure patients due to heart kidney yang deficiency.Methods：A total of 90 cases of chronic heart failure patients due to heart kidney yang deficiency in our hospital during September 2014 to January 2017 were randomly divided into control group and study group according to the random number table method， with 45 cases in each group.Patients in control group were treated with routine Western medicine treatment， and those in study group were treated with Zhenwu decoction combined with conventional western medicine.The treatment lasted for one month.The levels of serum soluble cell adhesion molecule-1 （sICAM-1）， cardiac structural parameters and cardiac function parameters were compared before and after treatment between two groups.Results：Before treatment， there was no significant difference in serum sICAM-1 content， ultrasonic cardiac structural parameters， and cardiac function parameters between two groups （P>0.05）.One month after treatment， serum content of sICAM-1 in study group was lower than that in control group （P<0.05）； cardiac structure parameters such as LVESD， LVEDD， IVS， LVPW in study group were lower than those in control group （P<0.05）； cardiac function parameters such as LVEF， SV， CO in study group were higher than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Chronic heart failure patients due to heart kidney yang deficiency receives Zhenwu decoction combined with western medicine treatment， can effectively inhibit the expression of adhesion molecules， and optimize cardiac structure and function.

Key Words Chronic heart failure due to heart kidney yang deficiency； Zhenwu Decoction； Cell adhesion molecule； Cardiac structure； Left ventricular end systolic diameter； Heart function； Left ventricular ejection fraction； Cardiac output

中圖分类号：R289.5；R541文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.027

慢性心力衰竭属于中医“喘证”“水肿”范畴，主症为心悸气短、喘息不得卧等，病位在心肺、强调以辨证方式从整体施治[1]。西医治疗慢性心力衰竭的方式多为降压、利尿、强心等，部分患者仍出现病情进展，故目前较多学者推荐采取中西医结合的方式，将中药方剂加入疾病的整体治疗中，以期提升疗效、改善患者治疗结局。心肾阳虚型慢性心力衰竭是临床慢性心力衰竭最多见的类型，中医主张调整阴阳、温阳补水理气[2]。真武汤具有温阳利水等功效，同时兼具疏导瘀血等作用，被推荐用于心肾阳虚型慢性心力衰竭患者的治疗，目前研究多停留于整体疗效的判断，对患者具体心脏功能状态改变的深入探讨不多。本研究将常规西医治疗、真武汤加减联合西医治疗分别用于临床心肾阳虚型慢性心力衰竭患者的治疗，探讨其对患者黏附分子表达、心脏结构功能等方面的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2017年1月在本院接受治疗的心肾阳虚型慢性心力衰竭患者90例作为研究对象，采用随机数表法将其分为对照组及观察组，每组45例。对照组男25例，女20例，年龄47～79岁，平均年龄（65.28±9.17）岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级18例、Ⅲ级21例、Ⅳ级6例；观察组男24例，女21例，年龄45～78岁，平均年龄（64.19±9.64）岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级16例、Ⅲ级22例、Ⅳ级7例。2组的性别、年龄、NYHA心功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

患者家属签署知情同意书，医院伦理委员会批准本研究实施。

1.2 诊断标准 1）冠心病、高血压等基础病史；2）休息/运动时存在呼吸困难、乏力、下肢水肿等临床表现；3）伴心脏杂音、超声心动图异常。同时伴以下中医主证至少2项1）气短喘息；2）肢体浮肿；3）心悸。伴次证至少1项1）畏寒肢冷；2）乏力。合并舌象：舌淡胖，有瘀点瘀斑，苔白或白滑；合并脉象：脉沉细或结代或脉微欲绝。

1.3 纳入标准 1）符合《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》《中医病证诊断疗效标准》中对心肾阳虚型慢性心力衰竭的诊断标准；2）首次确诊、院外未接受其他治疗；3）完成全部疗程及相关实验室检查，数据完整。

1.4 排除标准 1）急性心力衰竭；2）先天性心脏病、严重瓣膜疾病；3）合并严重心律失常；4）合并严重肝肾功能不全；5）合并全身感染性疾病。

1.5 脱落与剔除标准 1）中途自主退出治疗；2）出现严重药物并发症；3）治疗期间猝死。

1.6 治疗方法 对照组接受常规西医治疗，包括吸氧、卧床休息、降压、利尿、强心等。观察组接受真武汤加减联合常规西医治疗，真武汤（由本院自主制备）方剂及服用方法如下：丹参30 g，茯苓15 g，白芍、白术、泽兰、附子各10 g，桂枝8 g，葶苈子6 g，甘草3 g，用水煎煮取300 mL药汁，分早晚服用，1剂/d，连续治疗1个月。合并原发性高血压者加天麻；冠心病心力衰竭者加郁金、燕白；心悸者加牡蛎；少尿浮肿者加车前子。常规西医治疗方法同对照组。

1.7 观察指标

1.7.1 细胞黏附分子治疗前、治疗1个月后，抽取2组的空腹肘静脉血2.0 mL，抗凝、离心后取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测其中可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1）水平。

1.7.2 心脏结构参数治疗前、治疗1个月后，均应用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦（美国）投资有限公司，型号：PHILIPS iE33）测量2组的心脏结构参数水平，包括左心室收縮末内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVS）、舒张末期左心室后壁厚度（LVPW）。

1.7.3 心功能参数治疗前、治疗1个月后，同样采用彩色多普勒超声诊断仪测定2组的心功能参数水平，包括左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）。

1.8 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理，sICAM-1、心脏结构参数、心功能参数均以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清sICAM-1比较 治疗前，2组血清sICAM-1差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后，2组血清sICAM-1均低于治疗前，且观察组血清中sICAM-1低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组心脏结构参数比较

治疗前，2组心脏结构参数LVESD、LVEDD、IVS、LVPW差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后，2组LVESD、LVEDD、IVS、LVPW均低于治疗前，且观察组LVESD、LVEDD、IVS、LVPW低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组心功能参数比较 治疗前，2组心功能参数LVEF、SV、CO差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1个月后，2组LVEF、SV、CO均高于治疗前，且观察组LVEF、SV、CO平高于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

慢性心力衰竭是心血管疾病的最终结果，该病名首见于《圣济总录·心脏门》中所记载“心衰则健忘、不足则胸腹胁下”。中医学认为慢性心力衰竭的病机为心阳气虚衰、血脉运行无力、脏腑经络失举，应根据标实程度不同辨证施治。心肾阳虚型慢性心力衰竭是临床最常见及关注度最高的心力衰竭类型，以心肾阳虚、心气虚为主，以水饮、痰浊、血瘀为实证。真武汤由丹参、茯苓、白术、附子、白芍、桂枝、葶苈子等中成药物制成，方中丹参强心利尿，茯苓健脾利水，白术健脾利水止汗，附子增强血液循环、强心，白芍滋养肝脾，桂枝、葶苈子散寒、降逆，诸药共奏补气宣肺利水等功效[3-4]。本研究将真武汤加减作为辅助用药用于心肾阳虚型慢性心力衰竭患者的治疗，探讨中西医结合的治疗可行性及有效性。

内皮活化是慢性心力衰竭发生发展的重要原因，活化的内皮可促使血小板黏附并逐步形成血栓及大血管血流减少、心肌血供不足等，最终导致心脏重塑及功能改变[5-7]。sICAM-1是最典型的细胞黏附分子，是血管内皮细胞活化的标志，其高表达多预示着心力衰竭进展[8-9]。本研究发现，与治疗前比较，2组治疗1个月后血清sICAM-1水平均降低，说明2种治疗方案均可不同程度发挥血管内皮保护作用；与对照组比较，观察组治疗1个月后血清sICAM-1水平降低，证实在常规西医治疗基础上加入真武汤加减可更为有效的保护血管内皮，这也是该治疗方案抑制心力衰竭进展的重要标志。

慢性心力衰竭患者普遍存在心脏结构的改变，由于心脏舒缩功能障碍的存在，收缩末期心腔中淤积的血液较多、导致内径增大[10-11]；舒张末期回心血加上基础性淤积于心腔的血液，导致其内径进一步增加[12]。在心肌舒缩功能障碍的同时，心脏结构发生重塑，出现心肌肥大及室间隔等增厚，是心力衰竭预后不佳的标志[13-15]。本研究发现，与治疗前比较，2组治疗后LVESD、LVEDD、IVS、LVPW水平均下降，说明2种治疗方案均有助于逆转病情；与对照组比较，观察组治疗后LVESD、LVEDD、IVS、LVPW水平较低，说明真武汤加减联合常规西医治疗可更为有效的抑制心力衰竭进展、逆转心肌重塑。

与心脏结构改变相对应，随心肌肥大及心脏舒缩功能异常出现，慢性心力衰竭患者的LVEF、SV、CO水平均出现明显下降[16-18]，上述指标水平也是衡量慢性心力衰竭病情严重程度的最常规指标。本研究发现，与治疗前比较，2组治疗后LVEF、SV、CO水平均上升，说明2种治疗方案的有效性；与对照组比较，观察组治疗后LVEF、SV、CO水平较高，证实真武汤加减联合常规西医治疗可更为有效的优化心脏功能。

综上所述，心肾阳虚型慢性心力衰竭患者接受真武汤加减联合常规西医治疗，可较常规单独西医治疗更为有效的保护血管内皮并优化心脏结构、功能，值得在日后临床实践中推广应用。

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