右美托咪定联合生脉注射液对中老年冠心病患者非心脏手术围术期心肌保护效应及对氧化应激、炎性反应的影响

程海涛，王礼伟，陈玲利

(湖北省黄冈市黄州区人民医院，湖北 黄冈 438000)

近些年随着我国老龄化趋势的加快以及饮食结构和生活方式的改变，冠心病发病率呈高发趋势，随之而来的是外科全麻手术中老年冠心病患者亦呈现逐年增多的现象[1]。由于冠心病患者心脏储备能力及心脏代偿功能降低，易受到手术因素的刺激，引起心肌缺血或损失，可显著增加各种心血管不良事件的发生风险[2]。有研究显示，冠心病患者非心脏手术术后48 h内心肌缺血或损伤的发生率高达40%，而心血管不良事件的发生率高达25%[3]，因此冠心病患者非心脏手术围术期心肌保护一直是临床医师关注的重点。右美托咪定是麻醉科常用的血管活性药物，能够选择性的与α2肾上腺素能受体结合发挥诸多生理学效应，不仅能够减少阿片类药物的麻醉剂量，还具有一定的围术期心、脑、肾等重要脏器功能保护效应。近些年为提高围术期脏器功能保护效应，减少术后并发症，围术期采用中药辅助治疗取得了一定效果[4]。本研究观察了右美托咪定联合生脉注射液对中老年冠心病患者非心脏手术围术期心肌保护效应及对氧化应激、炎性反应的影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取我院2015年2月—2017年2月收治的103例择期行外科全麻手术的中老年冠心病患者为研究对象，年龄45～78岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，均为非心脏手术(手术类型包括胸腹部疾病、骨科疾病、妇科疾病)，冠心病诊断符合《内科学》[5]中的诊断标准；冠状动脉造影(CAG)证实为主要的心外膜血管(左前降支、回旋支、右冠状动脉)狭窄≥75%；患者术前3个月内均无心绞痛发作；术前1周内停用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。患者同意参加本项研究并自愿签署知情同意书。排除严重的肝、肾功能不全者，合并心力衰竭、脑血管疾病、心肌梗死、心律失常、严重感染性疾病、免疫缺陷性疾病、凝血功能障碍、血液系统疾病者。将104例患者随机分为观察组51例及对照组52例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组治疗前一般资料比较

1.2麻醉方法2组术前禁食水8 h，入手术室后测血氧饱和度、心电监护，建立桡动脉通道测定动脉血压。静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg进行麻醉诱导，麻醉诱导成功后气管内插管，给予机械通气，呼吸机设置参数：氧浓度为100%，吸呼比1∶2，通气频率8～12次/min，潮气量8～10 mL/kg。术中给予舒芬太尼1 μg/(kg·h)、1%～2%七氟醚静脉泵入维持麻醉。对照组在麻醉诱导前静脉注射右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产) 5 μg/kg，之后静脉泵入[泵速为0.5 μg/(kg·h)]至手术结束。观察组在对照组基础上在麻醉诱导前20 min给予生脉注射液(山西太行药业有限公司生产)60 mL静脉注射(15 min完成)，之后给予静脉泵入(1 mL/kg)至术后48 h。

1.3观察指标观察2组麻醉诱导前(t0)、术毕(t1)、术后12 h(t2)、术后24 h(t3)、术后48 h(t4)心电图ST段压低幅度及血浆肌钙蛋白I(cTnI)、氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平，统计2组手术中至术后48 h内心血管事件(心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心绞痛、心源性死亡)发生情况。

2　结　　果

2.12组各时点心肌损伤相关指标比较2组t1时心电图ST段压低幅度及血浆cTnI、NT-proBNP水平均显著增高(P均<0.05)，在t3时达到峰值后降低，观察组上述指标在t1～t4时点均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.22组t0、t1、t2、t3、t4时点氧化应激、炎性反应指标比较2组t1时血浆MDA、CRP、IL-6水平均显著升高(P均<0.05)，在t3时达到最高峰后开始降低，而SOD水平则呈相反趋势，观察组上述指标在t1～t4时点变化均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2　2组t0、t1、t2、t3、t4时点心肌损伤相关指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组术中、术后48 h内心血管事件发生情况比较观察组心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心绞痛发生率均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3　讨　　论

相关研究表明，冠心病患者接受非心脏手术后心肌缺血或损伤的发生风险是非冠心病患者的3～5倍[6]，合并有心血管高危因素或稳定型冠心病的患者非心脏手术后48 h内心肌cTnI升高者高达30%～50%，而有一半以上的患者可发生无症状性心肌缺血(心电图ST段压低)[7]。因此，如何加强冠心病患者非心脏手术围术期的心肌保护，降低心血管事件风险已经成为麻醉医师迫切需要解决的问题。目前，在评价围术期心肌损伤相关指标中，cTnI、NT-proBNP是最常见的标记物，前者作为一种评价心肌损伤的“金标准”广泛应用于临床[8]；后者则是一种反映心力衰竭心功能状态的神经内分泌指标，亦能够反映心肌缺血损伤程度，在微小的心肌损伤评价方面具有较高的敏感度和特异度[2]。MDA、SOD则是评价氧化应激反应的常用指标，前者作为氧化应激代谢产物，反映了氧化应激的程度[9]；后者则是一种抗氧化活性酶，能够清除氧自由基，并对抗氧化应激反应。由于外科全麻手术中的手术创伤、麻醉效应等引起机体交感神经兴奋，大量儿茶酚胺类活性物质释放引起氧化应激，大量氧自由基释放，能够对心肌细胞产生脂质过氧化损伤[10]。CRP、IL-6则是反映机体炎性反应的生化标记物，而外科手术可导致大量免疫炎性细胞激活分泌CRP、IL-6，加重了机体重要脏器(心、肾)的损伤，可对患者康复及预后产生不良影响[11]。

表3　2组t0、t1、t2、t3、t4时点氧化应激、炎性反应指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组术中、术后48内心血管事件发生情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

右美托咪定是临床常用的麻醉辅助药物，是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有阻断交感神经、镇痛镇静等功效，且该药物不良反应小，对术后患者的认知功能、清醒时间不产生影响，深受麻醉医师的青睐。有研究表明，右美托咪定预处理能够通过抑制交感神经，并阻断体外循环(CBP)中产生的氧自由基，从而发挥心脏瓣膜置换术中心肌保护功能[12]。动物实验显示，右美托咪定能够抑制大鼠心肌缺血再灌注时炎性反应，减少IL-6、TNF-α等炎性因子的释放，从而减轻心肌细胞水肿，维持心肌细胞完整性，降低炎性损伤程度[13]。生脉注射液是由我国中医著名经典方“生脉散”经过现代工艺技术精炼而成的中药制剂，主要由五味子、麦冬和红参组成，具有理气开窍、活血化瘀、生津复脉、益气强心等功效，在治疗心肌梗死、心力衰竭、各类原因引起的休克中具有良好的疗效。相关研究显示，生脉注射液能够提高机体免疫功能，抗心律失常、心肌缺血，增强心肌收缩力，扩张冠脉，增加心肌供血，还能够抑制心肺复苏中炎性因子产生，改善血液流变学，增强心肌收缩力，从而减轻心肌再灌注损伤，降低病死率[14]。动物研究中显示生脉注射液3种成分能够显著清除心肌缺血模型Beagle犬体内的氧自由基，保护心肌细胞线粒体和心肌细胞膜，从而发挥心肌保护效应[15]。

本研究结果显示，2组t1时心电图ST段压低幅度及血浆cTnI、NT-proBNP均显著增高，在t3时达到峰值后降低，观察组上述指标在t1～t4时点低于对照组；2组t1时血浆MDA、CRP、IL-6均显著升高，在t3时达到最高峰后开始降低，而SOD水平则呈相反趋势，观察组上述指标在t1～t4时点变化均优于对照组；观察组心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心绞痛发生率低于对照组。提示右美托咪定联合生脉注射液治疗能够增强心肌保护效应，减少手术期间心血管不良事件，机制可能与抑制手术中氧化应激、炎性反应有关。