学校聚集性结核病疫情处置中对接触者进行胸片随访的意义

李波　赵淑娟　李春　洪峰　高志东　许琰　郑海伦

学校和学生是结核病防治的重要场所和重点人群[1-3]。学校聚集性疫情发生时对师生身心健康和校园公共卫生安全造成重大威胁[4-6]。特别是某些寄宿制学校生活条件较差，学生营养状况欠佳，处于青春发育期的学生，因学习压力大、作息不规律，感染结核分枝杆菌后极易发病。发生聚集性结核病疫情后，若不及时采取有效措施，很容易造成不良社会影响并干扰学校正常的教学秩序[1-2]。笔者在对2016年3月17日至4月17日北京市大兴区某职业培训学校发生的一起学校聚集性结核病疫情处置过程中，根据每次筛查时发现的患者数量，确定下一次对接触者进行胸部X线摄影随访的时间，发现在疫情发生3个月后进行随访，可及时发现新发患者及遗漏患者，对疫情处置发挥了重要作用。

资料和方法

一、一般资料

1. 一般情况：2016年3月17日至4月17日的1个月内，北京市大兴区某职业培训学校共发现活动性肺结核患者21例，构成聚集性结核病疫情。

该校有教学楼2栋、办公楼2栋、宿舍楼5栋(其中学生宿舍楼4栋，教职工宿舍楼1栋)。该校在校师生3490名，其中教职工150名；90%的学生为非北京户籍，均为男性，年龄中位数为16岁。学生宿舍和教室分布密集，大部分教室呈回字形结构，面积狭小、通风条件极差。学校每月进行班级、教室及宿舍调换，每月均有新生入学和毕业生离校，入学新生与原在校学生同班上课，学生之间交叉接触频繁。该校区无医务室和校医，由总部派驻防疫科1名专职人员负责校区的疾病防控工作，无医学知识背景也未经过疾病预防控制部门的相关培训。疫情发生后，该校不再招收新生。

2. 聚集性疫情处置：大兴区结核病预防控制中心于2016年4月18日起对全体师生进行胸部X线摄影筛查，除疫情发生时已完成筛查的259名师生外，对其余在校的3231名师生全部进行了PPD皮肤试验和胸部X线摄影筛查。对筛查发现的65例胸片异常者进行了3次痰涂片及2次痰分枝杆菌培养，明确诊断39例。对疫情处置过程中确诊的活动性肺结核患者，按照我国《学校结核病防治工作手册》[2]中的要求进行管理。对于疫情发生时筛查发现的313例单纯PPD皮肤试验强阳性者，与其签署知情同意书后进行为期3个月的预防性抗结核药物治疗(3H2-L2)，由学校安排专人负责，并由所属辖区的社区服务中心进行督导。

二、研究方法

1．胸部X线摄影随访：聚集性疫情发生3个月后开展第1次胸部X线摄影随访。应用体检车进行数字X线摄影(digital radiography，DR)检查，由经过统一培训的医师在体检车上通过电脑显示屏进行阅读分析，发现疑似肺结核患者随即打印出胸片，并完善PPD皮肤试验、3次痰涂片及2次痰分枝杆菌培养。同时将本次确诊患者的胸片，与其以往的胸片资料(电子版存档)进行比较，观察其肺内病灶是否有变化或遗漏。为及时发现续发患者、有效控制疫情，在此后的疫情处置中又开展了3次胸部X线摄影随访，间隔时间分别为3个月、6个月和8个月。

2．诊断标准：按照国家《WS 288—2008 肺结核诊断标准》[7]判定确诊患者、临床诊断患者和疑似患者，临床诊断患者经疫情处置专家诊断小组讨论确诊。

3.PPD皮肤试验判定标准：硬结反应平均直径<5 mm为阴性，硬结反应平均直径≥5 mm为阳性，硬结反应平均直径≥15 mm或出现丘疹水疱为强阳性[8]。PPD皮肤试验注射严格按照《结核菌素皮肤试验使用指导手册》[9]执行。

三、统计学处理

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计数资料“率”的比较运用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、受检情况

疫情发生时全校师生均接受胸部X线摄影筛查，应检人数为3490名，实检人数为3490名，受检率100.0%；每次胸部X线摄影随访时，除确诊的患者及毕业离校的学生外，在校师生基本按要求接受了筛查，受检率均达到90.0%以上。第1次胸部X线摄影随访时，除外在疫情发生后全校筛查时确诊的患者60例及毕业离校学生212名，应检人数为3218名，187名因各种原因未参加筛查，实检3031名，受检率为94.2%；第2次胸部X线摄影随访时，不包含在第1次胸部X线摄影随访时筛出的患者50例及毕业离校学生292名，实检人数2876名，有226名因各种原因未参加筛查，实检人数2650名，受检率为92.1%；第3次胸部X线摄影随访时，不包含在第2次胸部X线摄影随访时筛出的患者19例及毕业离校学生797名，实检人数2060名，有200名因各种原因未参加筛查，实检人数1860名，受检率为90.3%；第4次胸部X线摄影随访时，不包含在第3次胸部X线摄影随访时筛出的患者15例及毕业离校学生799名，实检人数1246名，有112名因各种原因未参加筛查，实检人数1134名，受检率为91.0%。

二、患者发现和检出情况

本次疫情处置过程中共发现活动性肺结核患者162例。其中，疫情发生后全校筛查及4次胸部X线摄影随访共发现患者146例，随访间期主动就诊发现16例。患者主要来自河南(58例)、河北(33例)、山西(27例)、黑龙江(14例)等结核病高疫情地区，其他患者(30例)分别来自全国其他10个省份。疫情发生时完成了对学校3490名师生的筛查，共发现活动性肺结核患者60例，其中菌阳4例。疫情发生3个月后，开展第1次胸部X线摄影随访，检出率为1.6%(50/3031)；疫情发生6个月后，开展第2次胸部X线摄影随访，检出率为0.7%(19/2650)；疫情发生12个月后，开展第3次胸部X线摄影随访，检出率为0.8%(15/1860)；疫情发生20个月后，开展第4次胸部X线摄影随访，检出率为0.2%(2/1134)。疫情发生3个月后第1次胸部X线随访时患者检出率明显高于其他随访时期，差异有统计学意义(χ2=23.73，P<0.05)(表1)。各次随访均未发现菌阳患者。

三、患者延迟发现情况

4次胸部X线摄影随访共确诊延迟发现患者17例，其中在疫情发生时，有15例患者的肺内病灶通过电脑显示屏“读片”未被检出，在疫情发生3个月后进行第1次胸部X线摄影随访时被发现；在第2次和第3次胸部X线摄影随访时，延迟发现患者均为1例；第4次胸部X线摄影随访时无延迟发现患者。延迟发现率分别为30.0%(15/50)、5.3%(1/19)、6.7%(1/15)和0.0%。疫情发生3个月后第1次胸部X线摄影随访时的延迟发现率明显高于其他3次，差异有统计学意义(χ2=7.89,P<0.05)(表2)。

17例延迟发现的患者中，胸片上病灶表现为小片状影者12例，表现为小结节影者4例，表现为类似索条状影者1例；结节长径均在10 mm左右，有近80%的病灶与肋骨或锁骨重合或部分重合。经比较，12例患者的病灶当时即为活动性病灶，延迟发现与通过显示屏“读片”发生遗漏有关；另外5例筛查时记录为稳定病灶，但随访中发现病灶有活动。

表1　疫情发生后不同胸部X线摄影随访时间对学校活动性肺结核患者的检出率比较

注各次随访均未发现菌阳患者

表2　胸部X线随访时活动性肺结核患者延迟发现情况

注“延迟发现患者”指原胸片有活动性肺结核病灶但漏诊而于随访时被发现确诊者

四、行预防性抗结核药物治疗者的发病情况

疫情暴发至全校师生完成胸部X线摄影筛查后，发现单纯PPD皮肤试验强阳性者332名。知情同意并接受预防性抗结核药物治疗(3H2-L2)者320名，完成疗程者313名；完成疗程者在后期随访检查中发现10例活动性肺结核患者，占3.2%(10/313)；接受预防性抗结核药物治疗但因不良反应停止治疗7名，拒绝接受预防性抗结核药物治疗12名，后期随访中各有2例发病，占21.1%(4/19)。

讨　　论

一、本次疫情特点

本次发生疫情的学校中，学生大多数来自山西、黑龙江、河北等结核病的相对高疫情地区[1]，学生均为处于青春发育期的男性，年龄较小，独立生活能力不强，属于结核病发病的高危人群；该校学生宿舍和教室的构造不规范且分布极为密集，教室呈回字形分布，通风条件很差，一旦出现肺结核患者，极易造成结核感染的传播[10]；学校的教学管理较为混乱，每月有新生入学和毕业生离校，每月均进行班级、教室及宿舍的调换。学生之间交叉接触频繁，结核病疫情发生时无法进行密切接触者与非密切接触者的划分；校内无医务室和校医，负责疾病防控工作的人员不具备医学知识背景，疾病防治知识匮乏。学生作为一个特殊群体，由于聚集居住，生活上密切接触程度高，加上宿舍卫生状况差、个人生活方式不佳等原因，一旦出现排菌的肺结核患者，可在短期内造成传播，甚至发生流行。密切接触者受结核分枝杆菌潜伏感染的危险性高，且与接触时间成正比[11]。因此，一旦在校园内发现肺结核传染源，应立即开展结核病筛查，早期发现活动性肺结核患者和潜伏感染者。李建翠[12]的研究表明，学校发现传染源后，开展结核病筛查是一种非常有效的结核病防控手段。本次学校聚集性结核病疫情发生后，根据校区疫情形势及学校管理现状，迅速开展了全校范围内的胸部X线摄影筛查，并且在后期进行了多次胸部X线摄影随访工作，在历次随访中患者检出率明显下降，从1.6%逐步下降到0.2%，有效控制了疫情蔓延。

二、胸部X线摄影随访的意义

在学校聚集性结核病疫情处置过程中，胸部X线摄影随访可及时发现新发患者，防止结核感染再次传播，是减少续发患者的重要措施。在高危人群中实施，可加快疫情控制，取得巨大的社会效益。此次疫情处置过程中，由于密切接触者与非密切接触者无法有效区分，因此采用在全校范围内对所有接触者进行胸部X线摄影筛查的方法，全面快速检出新发患者，对有效控制结核病疫情的蔓延意义重大，尤其是疫情发生3个月后第1次随访，活动性肺结核检出率为1.6%，明显高于疫情发生6个月时的0.7%、8个月时的0.8%及20个月时的0.2%，差异有统计学意义，对学校结核病疫情处置可提供重要依据。

胸部X线摄影随访，同时也可以发现少量遗漏的患者。本次暴发疫情后4次胸部X线摄影随访中共17例患者被延迟发现，病灶表现为小片状影者12例，表现为小结节影及类似索条状影者分别为4例和1例，结节长径均在10 mm左右，近80%的病灶与肋骨或锁骨重合或部分重合。经仔细比对，12例患者的病灶在首次筛查时即为活动性病灶，延迟发现与通过电脑显示屏“读片”发生遗漏有关；另外5例在筛查当时记录为稳定病灶，但随访中发现病灶有活动。提示胸部X线摄影表现为小结节及类似索条状影的病灶，有发展为活动性病灶的可能性，应做好记录，也应作为随访筛查的重点。秦田秀等[13]，以及娄泉伟和戴婧[14]认为，传染源的长期存在是学生肺结核聚集性疫情发生和流行的主要原因，其中确诊延迟是结核病聚集性疫情发生的重要原因[15]。本次疫情发生3个月后第1次胸部X线摄影随访时15例患者被延迟发现，延迟发现率为30.0%，明显高于其他3次随访时的延迟发现率(5.3%、6.7%和0.0%)，差异有统计学意义。张天华[16]认为，缺乏对暴露人群及时有效的筛查是学校结核病聚集性疫情发生的重要原因之一。因此，在疫情处置过程中，积极开展胸部X线摄影随访，尤其是疫情发生3个月后的首次随访非常必要。

拒绝接受预防性抗结核药物治疗者是胸部X线摄影筛查随访的重点人群。预防性抗结核药物治疗对严重的结核感染(PPD皮肤试验检测硬结平均直径≥15 mm)者具有较好的保护作用，是减少续发患者产生、降低发病率的重要手段[17-18]，特别是学校发生聚集性疫情时意义尤为重大[19]。在学校聚集性疫情处置过程中，首先应加强预防性抗结核药物治疗的覆盖面和完成率，减少续发患者发生；其次，应将未接受或未完成预防性抗结核药物治疗的密切接触者作为随访筛查的重点，该人群发病率明显高于接受预防性抗结核药物治疗者；本研究显示该人群发病率(21.1%)高于陈奇峰和高华强[20]的研究(14.3%)。接触者中PPD硬结平均直径<15 mm的感染者也存在发病的风险，一次针对结核病接触者的大样本随访研究表明，密切接触者不论其PPD皮肤试验检测结果如何，发病机会均较高[21]；故在聚集性疫情发生后，应加强胸部X线摄影随访，以及早发现续发患者。

综上所述，学校出现较严重的聚集性结核病疫情后必须进行严格筛查和定期进行胸部X线摄影随访，特别是疫情发生3个月后的第1次随访，可以发现大量续发结核病患者，这是有效控制疫情发展的重要措施；通过电脑显示屏“读片”可发现少量遗漏患者，应加强复核；在胸部X线摄影随访中，应对表现为小结节及类似索条状影的患者做好记录，予以重点关注；对单纯PPD试验强阳性者，应该加强胸部X线摄影随访，并在知情同意的情况下积极开展预防性抗结核药物治疗，加大预防服药的覆盖面，是减少续发患者、有效控制疫情的另一项重要措施。