自闭症谱系障碍和非自闭症谱系障碍患者全身麻醉围手术期管理的比较

田 园，白 冰，张 娇，李 虹

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

自闭症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是以神经系统发育异常为主的多系统受累的广泛发展障碍疾病[1]，患者多以不同程度的社会交往障碍、交流缺陷、兴趣狭窄与行为刻板等为主要表现，并给医疗相关行为带来巨大挑战[2]。ASD患者的社会交往障碍常表现为对陌生环境的适应不能，如在术前等候区或手术室内或接触医护人员等陌生人时极易出现焦躁、易激惹等情绪改变，严重者可出现攻击或自残行为[3]，极大程度增加了医疗行为中意外事件发生风险。ASD的沟通障碍可表现为理解和表达障碍，又分为语言和非语言障碍，即他们在医疗行为中既不能感知医护工作者传达的意思，也不能表明自己的想法，如果沟通障碍仅局限于语言能力缺陷，有望通过肢体语言或表情帮助部分理解，若为非语言沟通障碍，即使患者家属也存在极大程度的误判，显著影响医患配合和医疗行为的进程。与非ASD患者相比，行相同类别手术或操作，ASD患者更需要行全身麻醉以保障围手术期患者安全及手术顺利进行。虽然近年来ASD患者的全身麻醉下手术率、检查率等医疗事件发生概率有所增加[4]，但关于ASD患者围手术期管理相关研究却十分有限，且多为个案报道或局限的手术或操作方式，中国ASD患者围手术期管理更是尚未见报道。本研究回顾性分析了10例ASD患者的临床资料，并与10例性别、年龄和手术科室相匹配的非ASD患者进行比较，以期为优化ASD患者的围手术期管理提供依据。

资料和方法

资料来源及分组数据来源为北京协和医院门诊及住院电子病历系统、手术麻醉记录电子数据系统和麻醉后恢复室记录系统，部分详细信息获取自麻醉术前访视及术后访视单、麻醉特殊病例记录单。病例组纳入标准为2013年1月至2018年2月行全身麻醉的诊断为ASD患者。全身麻醉定义为以七氟烷和/或丙泊酚为主要镇静药物、枸橼酸芬太尼为主要镇痛药物的麻醉方式。筛选确认ASD患者的方法：在手术麻醉电子记录系统或麻醉特殊病例记录单中查找标记为“ASD(s)”或“autism”或“自闭症”或“孤独症”或“神经(系统)”“精神(系统)”或“心理”的患者，并在门诊及住院电子病历系统中确认其有ASD诊断及诊断依据。排除使用异氟烷或其他吸入镇静药物，或[除麻醉后恢复室(post anesthesia care unit,PACU)镇痛以外]使用芬太尼以外镇痛药物，或资料不全患者，研究组最终共纳入ASD患者10例。对照组按照年龄、性别、手术类型，在同期手术的普通患者中进行随机个体匹配，匹配过程使用随机数字法。排除标准同病例组，直至纳入10例普通患者(图1)。本研究经北京协和医院伦理委员会审核(伦理号：s-k444)，所有患者均豁免知情同意。本研究采用双人核查录入法，从上述资料来源选取相应资料。

方法围手术期镇静及镇痛药物使用由麻醉医生根据患者围手术术期情绪、行为状态及生命体征进行调整。

图1研究设计流程图

Fig1Flow chart of research

ASD评估标准：目前对 ASD 没有单一完善的诊断工具和方法[1]。根据美国精神病学会(American Psychiatri Association，APA)《精神障碍诊断和统计手册》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th ed，DSM-Ⅳ)、世界卫生组织关于精神与行为障碍的诊断标准(The ICD- 10 Classifieation of Mental and Behavioral Disorders Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines，ICD- 10)以及中华精神科学会中国疾病分类诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，3rd ed，CCMD- 3)，目前国内常用的诊断工具是儿童自闭症评分(Child Autism Rating Scale，CARS)和儿童自闭症行为量表(Aulism Behavior Checklist，ABC)[1]。CARS量表通过不同来源资料评定ASD典型症状(如社会交往障碍、沟通障碍、行为刻板、兴趣狭窄等)及不典型表现(智力发育异常等)的有无及严重程度。ABC量表则与儿童共同生活3～6周以上的家长或监护人对57项行为特征进行评估，反映其感觉、交往、运动、语言和自我照顾等共5方面综合能力特征。自闭症治疗评估改良量表(Modified Autism Treatment Evaluation Checklist，MATEC)是用于评估经过治疗的自闭症患者情况的量表，分为沟通和语言能力、社会交往能力、感觉和认知能力及多系统功能4个亚表[5]。临床医生可根据ASD患者的主要临床表现和是否经过治疗选择1个或多个量表进行评估。但对ASD进行最终诊断分级，需要临床医生对包括家长访谈、儿童观察、认知和适应功能的标准化测试以及对社交、沟通交流技能的直接评估等在内的综合性评估并给出综合性诊断结果[6]，亦为本研究采纳的综合评估结果。

疾病严重程度评价：根据ASD综合诊断评级，轻、中、重度分别记为1、2、3分，介于两者之间记为0.5分，如轻中度为1.5分。

麻醉诱导方式：(1)静吸复合麻醉(combined inhale and intraveneous anesthesia，CIIA)：吸入七氟烷达到对静脉穿刺操作无抵抗后，完成静脉穿刺置管，并通过静脉输注丙泊酚达到能够进行手术的麻醉状态。(2)全凭静脉麻醉(total intrveneous anesthesia，TIVA)：只使用丙泊酚，不使用七氟烷。

相关定义：(1)术前用药：患者入手术室前使用的辅助镇静药物，丙泊酚用量、七氟烷浓度、芬太尼剂量为诱导使用剂量或浓度。(2)苏醒时间：停止麻醉镇静药物与患者出手术室的时间间隔。(3)获得首个生命体征时间：入手术室时间与首个生命体征记录时间间隔。

统计学处理采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用t检验和wilcoxon检验；计数资料的组间比较采用卡方检验和Fisher’s检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况研究组10例患者中，肠镜检查术4例，牙齿修复术6例；对照组10例患者中，肠镜检查术3例，牙齿修复术7例；两组间差异无统计学意义(χ2=0.220，P=0.639)。两组患者在性别(χ2=0.000，P=1.000)、年龄(t=44.500，P=0.710)、身高(t=48.500，P=0.941)、体质量(t=46.500，P=0.824)和体质量指数(body mass index，BMI)(t=43.000，P=0.597)方面差异均无统计学意义(表1)。

ASD评估情况10例ASD患者中，填写ABC量表的最多(90%)，填写CLSQ量表的最少(70%)。MATEC量表评估结果提示，纳入的大部分患者都有重度的交流和语言障碍(60%)以及社会交往能力障碍(50%)，而他们的感觉(10%)和认知功能(40%)以及多系统症状多为轻(10%)到中度(50%)。根据综合诊断结果，纳入病例中中度ASD患者为主(50%)，轻度患者较少(20%)(表2)。

表 1 两组一般情况的比较(n=10)Table 1 Comparisons of general data between two groups(n=10)

BMI：体质量指数

BMI：body mass index

表 2 自闭症谱系障碍评估Table 2 Evaluation of autism spectrum disorders

ABC：自闭症行为量表；CARS：儿童自闭症评分；MATEC:自闭症治疗评估改良量表；Com & Lan：交流和语言；Soc ability：社会交往能力；Sen & Cog：感觉和认知；Multi system：多系统症状;CLSQ：临床语言能力问卷

ABC：Autism Behavior Checklist；CARS：Childhood Autism Rating Scale；MATEC:Modified Autism Treatment Evaluation Checklist；Com & Lan：communication and language；Soc ability：social ability；Sen & Cog：sense and cognition；Multi system：multisystem symptoms;CLSQ：Clinical Language Skill Questionnaire

术前管理ASD患者多采用CIIA麻醉诱导方式(6/10)，非ASD患者多采用TIVA麻醉诱导方式(10/10),两组间差异有统计学意义(χ2=8.571，P=0.003)；ASD患者的七氟烷浓度也显著高于非ASD患者(t=19.50，P=0.010)。两组在诱导时间(t=30.000，P=0.136)、丙泊酚用量(t=34.000，P=0.257)、芬太尼用量(t=49.000，P=0.975)和术前用药方面(χ2=3.529，P=0.060)差异均无统计学意义(表3)。

术中及术后管理ASD患者的苏醒时间明显长于非ASD患者[(36.0±10.7)min比(22.7±6.6)min；t=18.000，P=0.005]，两组在手术时间(t=38.000，P=0.364)、术中辅助镇静(咪达唑仑用量)(t=35.000，P=0.213)、镇痛(芬太尼用量)(t=38.000，P=0.358)、PACU停留时间(t=27.000，P=0.081)和PACU阵痛治疗方面(χ2=3.529，P=0.060)差异均无统计学意义(表4)。

生命体征监测ASD患者获得第1个生命体征所需时间为(12.7±6.7)min，明显长于非ASD患者的(6.7±3.3)min(t=23.000，P=0.038)；两组患者在首次收缩压(t=15.500，P=0.007)、诱导前收缩压(t=24.000，P=0.048)和心率(t=22.000，P=0.033)方面差异有统计学意义(表5)。

表 3 两组术前管理的比较(n=10)Table 3 Comparison of preoperative managements between two groups(n=10)

CIIA：联合静吸复合麻醉；TIVA：全凭静脉麻醉

CIIA：combined intravenous-inhalation anesthesia；TIVA：total intravenous anesthesia

表 4 两组术中及术后管理的比较(n=10)Table 4 Comparison of intraoperative and postoperative management between two groups(n=10)

PACU：麻醉后恢复室

PACU：post anesthesia care unit

表 5 两组生命体征的比较(n=10)Table 5 Comparison of vital signs between two groups(n=10)

SBP：收缩压；DBP：舒张压；MBP：平均压；HR：心率；SPO2：血氧饱和度;1 mmHg=0.133 kPa

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MBP：mean blood pressure；HR：heart rate；SPO2：blood oxygen saturation;1 mmHg=0.133 kPa

讨 论

ASD患者以男性多见[7]，年龄跨度较大，病因尚不清楚，无特效治疗药物，对于罹患ASD的患者及其家庭而言，“治愈”不是理性的期许，研究显示成年ASD患者的围手术期管理也存在困难[8- 9]。换言之，与普通人群不同，ASD患者围手术期表现不一定伴随年龄增长而改变。对病历和评估量表的回顾也证实：(1)疾病严重程度不随年龄增长而呈现改善趋势；(2)学龄前、学龄、青少年及成年患者的沟通、社会交往、认知功能等评估有相似性。因此，本研究将各年龄段ASD患者作为整体评估。此外，虽然有研究指出ASD患者可能存在不同程度生长发育迟缓，本研究对ASD患者进行同龄人配对，结果并未发现两组在身高、体质量和BMI方面存在显著差异。推测其原因是，本研究纳入的患者均行口腔科或消化科手术，行此两类手术的普通患者也可能由于进食或消化障碍影响生长情况。由于ASD患者多有口腔护理问题，常见龋齿等问题，同时清醒口腔治疗可行性低，因此需行全身麻醉下口腔手术治疗，一些国外相关报导也以行口腔手术的ASD患者为研究对象[10]。

ASD患者的全身麻醉诱导方式是两难的选择。由于普遍存在的社会交往障碍，包括医护工作者之内的陌生接触和手术室在内的陌生环境等均可能诱发情绪改变和行为异常。既往研究显示，ASD患者不适宜预埋静脉通路或提前涂抹缓解穿刺疼痛的药物，因为异物的持续刺激容易诱发疾病相关表现[11]，这使清醒静脉穿刺置管失败风险明显增加。相较而言，CIIA通过吸入麻醉药物使患者达到镇静状态，不过度依赖患者血管条件和静脉穿刺置管技术，能够保证成功率。但由于为达到吸入药物肺泡有效浓度所需时间相对较长，且丙泊酚静脉麻醉起效时间相对较短，CIIA可能潜在增加诱导时间而增加意外发生风险，因此部分麻醉医生可能倾向于使用TIVA。本研究结果显示，两组患者麻醉诱导方式选择明显不同，但诱导所需时间无明显差异。这可能是因为，考虑疾病的特点，本研究定义诱导时间为入手术室时间和诱导时间的差值，在选用TIVA时，还需考虑静脉穿刺置管所需时间。当然，诱导方式的选择还受患者对刺激反应的影响，关于评估方法国内外研究尚无标准，这也是今后进一步研究的方向。此外，有学者指出长期摄入大豆蛋白可能是引起ASD患者病情加重和反复的原因[12]，而常用的静脉麻醉药物丙泊酚是以大豆油为基质。丙泊酚基质是否等同于大豆蛋白对ASD患者的影响，短期使用丙泊酚对ASD的影响尚无研究报告，今后需要进一步探究。本研究结果发现，以CIIA为主要诱导方式的ASD组诱导期使用丙泊酚剂量与非ADS组无明显差异，但用药量可能相对较少。减少或避免使用丙泊酚是否会减小对ASD患者围手术期乃至病程的影响？如何在保证麻醉效果，减少对患者影响，降低吸入药物空气污染等方面权衡获益都是今后需要进一步探讨的问题。

术前用药也是保证麻醉诱导顺利进行的方法之一。本组资料中未常规给予普通患者术前用药，这可能是考虑普通患者即使出现术前情绪行为改变也多在可控制范围内。部分ASD患者使用了术前用药，推测是由于入手术室前或预计入手术室后可能出现严重情绪行为改变。当然，大部分ASD患者未使用术前用药，其原因可能是目前尚无ASD患者术前用药方案，我国也无健全的ASD患者志愿者服务体制辅助手术室外患者管理，也可能是因为我们对部分患者进行了较充分的术前评估和辅导工作。关于是否需要给予ASD患者术前用药，目前尚存在争论：一些学者认为应给予ASD患者术前用药，从而减少不必要的神经抑制剂使用[13- 14];但有些学者指出60%的 ASD患者不需要术前用药[15]，其他措施亦可改善患者围手术期表现，如术前使用图片交流围手术期可能遇到的场景和人物[16]，医护工作者和患者家属共同制定围手术期管理方案[17- 18]，麻醉诱导前和苏醒后由家属或监护人陪伴[19- 20]。我们认为：(1)术前药物应在风险较大(如重度ASD或严重社会交往障碍等)的患者中使用，并密切观察给药后效果及不良反应；(2)其他措施，如术前充分评估、与患者家属共同制定围手术期管理方案、向患者有效传达围手术期常见事件并获得认可、患者清醒时家属陪伴等，均可能等同于术前用药效果，有效缓解情绪波动。

Kilbaugh等[21]研究指出，由于ASD患者术后口服或静脉给予镇痛药物均较困难，为避免清醒后镇痛不足相关不良事件，建议术中给予足量镇痛药物治疗。本研究结果则显示，ASD患者与非ASD患者术中镇痛药物使用总量无明显差异。推测其原因可能是由于纳入患者所行消化科肠镜操作疼痛刺激不明显，而口腔科手术虽然疼痛程度较高，但根据以往研究显示，行全麻口腔手术的ASD患者多为口腔病变较轻而不能配合，普通患者则多为病变严重、预计创伤较大而局部麻醉不能完成，因此两者镇痛药物使用量近似[22]。也可能是因为，ASD可伴随触觉、痛觉等多种感觉敏感性降低[23]，或是对麻醉药物敏感性增加[24]。

在术后管理方面，Taghizadeh等[25]指出ASD患者与普通人群在麻醉后苏醒上并无显著差异。本研究结果则显示，两组患者苏醒时间显著不同，这可能是由于我们纳入了40%的行肠道菌群移植术的ASD患者，此操作后建议平卧2～3 h以保障治疗质量。本研究中，两组PACU停留时间无显著差异。但有研究显示，ASD患者在PACU停留时间更短，可能是由于患者家属更倾向于将患者隔离于陌生嘈杂环境(符合对多数PACU环境的描述)[26]。需要我们考虑的是，是否应该在满足恢复室出室条件后避免ASD患者不必要的恢复室停留，以减少相关刺激。

本研究为回顾性研究，情绪行为评估相关证据不足，但生命体征监测数据可能能够侧面反映相关情况。首先，入室即时生命体征监护或不适用于ASD患者。Thompson等[27]研究认为，ASD患者应避免监护仪等声音干扰及血压计等不必要仪器设备接触。本研究结果也提示，ASD患者首次生命体征记录时间长于非ASD患者，而首次监护数值除收缩压外无明显差异。无论出于主观或是客观选择，过早的监护可能并不适用于ASD患者。其次，诱导前或有情绪波动。如前所述，ASD患者首次收缩压监测明显高于普通患者，而舒张压、平均压、心率虽无统计学差异，但均值略高于非ASD患者，推测这可能也是情绪改变的一种表现。在气道管理的潜在问题方面，本研究中两组患者虽无显著差异，但ASD患者首次及诱导前脉搏血氧饱和度均值及最小值均明显低于非ASD患者，提示ASD患者可能存在特殊行为表现，如严重哭喊、屏气等。Özkan等[28]研究也指出，ASD患者的气道管理存在一定困难。

本研究存在以下局限性：(1)为回顾性病例对照研究，虽然较适用于罕见疾病的探索性研究，但难以避免选择偏倚和回忆性偏倚。(2)样本量较小，主要因为ASD患者全身麻醉下手术或操作病例数较少。虽然据统计，在美国每88名儿童中就有1名ASD患者[29]，但仅有8%的ASD患者被识别和诊断[30]，国内ASD患者的流行病学情况更难以推算。被誉为ASD奠基之作的研究，也只纳入了11例患者[31]；其他国际相关报导也多为个案或小样本研究[15]。当然，欲更进一步探讨相关问题尚需要大样本多中心前瞻性随机对照研究。

综上，ASD患者行全身麻醉的围手术期管理与非ASD患者不同，ASD患者更易选择CIIA为麻醉诱导方式，更易使用麻醉前镇静药物，苏醒时间更长，生命体征监测开始时间更晚，更容易出现诱导期循环、呼吸等生命体征异常或波动，因此麻醉医生应重视此类特殊人群，根据情况调整个体化围手术期方案。

[1] 陈顺森，白学军，张日昇. 自闭症谱系障碍的症状、诊断与干预[J]. 心理科学进展，2011，19(1)：60- 72. DOI：10.3724/SP.J.1042.2011.00060.

[2] Bagshaw M. Anaesthesia and the autistic child[J]. J Perioper Pract，2011，21(9)：313- 317. DOI：10.1177/175045891102100904.

[3] Friedlander AH，Yagiela JA，Paterno VI，et al. The neuropathology，medical management and dental implications of autism[J]. J Am Dent Assoc，2006，137：1517- 1527. DOI：10.14219/jada.archive.2006. 0086.

[4] Atladóttir HO，Schendel DE，Lauritsen MB，et al. Patterns of contact with hospital for children with an autism spectrum disorder：a Danish register-based study[J]. J Autism Dev Disord，2012，42(8)：1717- 1728. DOI：10.1007/s10803- 011- 1416- 5.

[5] Dosreis S，Weiner CL，Johnson L，et al. Autism spectrum disorder screening and management practices among general pediatric providers[J]. J Dev Behav Pediatr，2006，27(2 Suppl)：S88-S94.

[6] Charles JM，Carpenter LA，Jenner W，et al. Recent advances in autism spectrum disorders[J]. Int J Psychiatry Med，2008，38(2)：133- 140.

[7] Lai MC，Lombardo MV，Auyeung B，et al. Sex/gender differences and autism：setting the scene for future research[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2015，54(1)：11- 24. DOI：10.1016/j.jaac.2014. 10.003.

[8] Konia MR. Oral dexmedetomidine for preoperative sedation in an adult uncooperative autistic patient[J]. J Clin Anesth，2016，34(3)：29- 31. DOI：10.1016/j.jclinane.2016.03.037.

[9] Orellana LM，Martínez-Sanchis S，Silvestre FJ. Training adults and children with an autism spectrum disorder to be compliant with a clinical dental assessment using a TEACCH-based approach[J]. J Autism Dev Disord，2014，44(4)：776- 785. DOI：10.1007/s10803- 013- 1930- 8.

[10] Loo CY，Graham RM，Hughes CV. Behaviour guidance in dental treatment of patients with autism spectrum disorder[J]. Int J Paediatr Dent，2009，19(6)：390- 398. DOI：10.1111/j.1365- 263X.2009.01011. x.

[11] Reaven JA. Children with high-functioning autism spectrum disorders and co-occurring anxiety symptoms：implications for assessment and treatment[J]. J Spec Pediatr Nurs，2009，14(3)：192- 199. DOI：10.1111/j.1744- 6155.2009.00197.x.

[12] Cermak SA，Curtin C，Bandini LG. Food selectivity and sensory sensitivity in children with autism spectrum disorders[J]. J Am Diet Assoc，2010，110(2)：238- 246. DOI：10.1016/j.jada.2009.10. 32.

[13] Prakash S，Pai VK，Dhar M，et al. Premedication in an autistic，combative child：Challenges and nuances[J]. Saudi J Anaesth，2016，10(3)：339- 341. DOI：10.4103/1658- 354X.174917.

[14] Simonoff E，Pickles A，Charman T，et al. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders：prevalence，comorbidity，and associated factors in a population-derived sample[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2008，47(8)：921- 929. DOI：10.1097/CHI.0b013e318179964f.

[15] Swartz JS，Amos KE，Brindas M，et al. Benefits of an individualized perioperative plan for children with autism spectrum disorder[J]. Paediatr Anaesth，2017，27(8)：856- 862. DOI：10.1111/pan.13189.

[16] Chebuhar A，McCarthy AM，Bosch J，et al. Using picture schedules in medical settings for patients with an autism spectrum disorder[J]. J Pediatr Nurs，2013，28(2)：125- 134. DOI：10.1016/j.pedn.2012.05.004.

[17] Johnson NL，Bekhet A，Robinson K，et al. Attributed meanings and strategies to prevent challenging behaviors of hospitalized children with autism：two perspectives[J]. J Pediatr Health Care，2014，28(5)：386- 393. DOI：10.1016/j.pedhc.2013.10.001.

[18] Lonnqvist PA，Morton NS. Paediatric day-case anaesthesia and pain control[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2006，19(6)：617- 621. DOI：10.1097/ACO.0b013e3280101dab.

[19] Davies R. Marking the 50th anniversary of the Platt Report：from exclusion，to toleration and parental participation in the care of the hospitalized child[J]. J Child Health Care，2010，14(1)：6- 23. DOI：10.1177/1367493509347058.

[20] Coke JM，Edwards MD. Minimal and moderate oral sedation in the adult special needs patient[J]. Dent Clin North Am，2009，53(2)：221- 230，viii. DOI：10.1016/j.cden.2008.12.005.

[21] Kilbaugh TJ，Friess SH，Raghupathi R，et al. Sedation and analgesia in children with developmental disabilities and neurologic disorders[J]. Intern J Pediatr，2010，72(7)：1- 9. DOI：10.1155/2010/189142.

[22] Thompson DG，Tielsch-Goddard A. Improving management of patients with autism spectrum disorder having scheduled surgery：optimizing practice[J]. J Pediatr Health Care，2014，28(5)：394- 403. DOI：10.1016/j.pedhc.2013.09.007.

[23] Moore DJ. Acute pain experience in individuals with autism spectrum disorders：a review[J]. Autism，2015，19(4)：387- 399. DOI：10.1177/1362361314527839.

[24] Li C，Schaefer M，Gray C，et al. Sensitivity to isoflurane anesthesia increases in autism spectrum disorder Shank3+/△c mutant mouse model[J]. Neurotoxicol Teratol，2017，60(5)：69- 74. DOI：10.1016/j.ntt.2016.11.002.

[25] Taghizadeh N，Davidson A，Williams K，et al. Autism spectrum disorder(ASD) and its perioperative management[J]. Paediatr Anaesth，2015，25(11)：1076-1084. DOI：10.1111/pan.12732.

[26] Arnold B，Elliott A，Laohamroonvorapongse D，et al. Autistic children and anesthesia：is their perioperative experience different[J]. Paediatr Anaesth，2015，25(11)：1103- 1110. DOI：10.1111/pan. 12739.

[27] Thompson DG，Tielsch-Goddard A. Improving management of patients with autism spectrum disorder having scheduled surgery：optimizing practice[J]. J Pediatr Health Care，2014，28(5)：394- 403. DOI：10.1016/j.pedhc.2013.09.007.

[29] Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2008 Principal Investigators；Centers for Disease Control and Prevention.Prevalence of autism spectrum disorders — autism and developmental disabilities monitoring network，14 Sites，United States，2008[J]. MMWR Surveill Summ，2012，61(3)：1- 19.

[30] McCarthy M. Autism diagnoses in the US rise by 30%，CDC reports[J]. BMJ，2014，348：g2520. DOI：10.1136/bmj.g2520.

[31] Harris J. Leo Kanner and autism：a 75-year perspective[J]. Int Rev Psychiatry，2018，30(1)：3- 17. DOI：10.1080/09540261.2018.1455646.