PPH＋外痔环切齿形缝合术治疗重度环状混合痔的临床效果观察＊

李天煜 郑碧英 林鸿程 罗锡庆 蔡伟杰 陆浩林 陈耀坤 蔡社兴 许家榕

（1广东医科大学 广东东莞 523808；2东莞市大朗医院肛肠外科 广东东莞 523770）

重度环状混合痔患者可出现便血、疼痛、反复脱出甚至嵌顿、感染等，严重影响患者的日常生活和工作，为肛肠科难治病之一［1］，临床上多采用外剥内扎术、外痔切除术、吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）或 PPH＋外剥内扎术等术式进行治疗，疗效不一。本研究中将PPH＋外痔环切齿形缝合术应用于重度环状混合痔的治疗后收效良好，并与传统术式如外剥内扎术、PPH及PPH＋外剥内扎术等进行疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年1月至2017年1月于广东医科大学东莞市大朗医院收治的200例重度环状混合痔患者为研究对象，患者符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组所制定的 《痔诊治暂行标准（2006 版）》［2］的诊断标准且症状体征明显、无手术禁忌症，排除合并重度贫血、严重的肝肾疾病及血糖控制不佳的患者，必要时行相关检查以除外结直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。本研究经医院伦理委员会同意实施，经患者及家属同意行检查及手术治疗，并签署知情同意书。将纳入对象随机分为四个组，分别为 A 组（PPH 组，n=50）、B 组（外剥内扎组，n=50）、C 组（PPH＋外剥内扎组，n=50）和 D 组（PPH＋外痔环切齿形缝合组，n=50）。A组中男性30 例，女性 20 例；年龄 21～66 岁，平均（40.54±8.18）岁；病程 3～40 年，平均（16.45±9.56）年。 B 组中男性28 例，女性 22 例；年龄 20～63 岁，平均（38.56±7.89）岁 ；病程 3～45 年，平均（15.76±9.23）年。 C 组中男性25 例，女性 25 例；年龄 25～62 岁，平均（39.96±8.32）岁；病程 3～43 年，平均（17.25±9.39）年。 D 组中男性31 例，女性 19 例；年龄 21～58 岁，平均（39.88±8.55）岁；病程 2～42 年，平均（17.87±9.65）年。 四组患者性别、年龄和病程资料差异均无统计学意义 （均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有手术均由同一组手术医生完成。四组患者均采用持续硬外膜腔阻滞麻醉，取截石位，术前行清洁灌肠。A组采用PPH治疗［3］；B组采用经典的外剥内扎术治疗；C组行PPH术后再完成外剥内扎术；D组在完成PPH术后，行外痔齿形环切齿形缝合术，将切口设计成齿状进行缝合。术毕均使用凡士林或碘伏纱条压迫伤口。

1.3 观察指标 （1）临床疗效［4］：术后随访 1年，出院后主要在门诊复查，偶不方便者可电话随访，术后如伤口未愈合需每天复诊一次，伤口愈合后为每周复诊一次至两个月时间，以后每月复诊一次，一年后需要可门诊复诊，记录疼痛、便血、脱出、痔是否完全消失及创口愈合情况等。优：术后疼痛、便血、脱出等临床症状及痔完全消失，创口愈合，随访1年内无复发者；良：术后疼痛、便血、脱出等临床症状有所改善，痔部分消失或缩小明显，创口愈合；差：术后疼痛、便血、脱出等临床症状无变化，痔未消失。（2）手术时间及术中出血量。（3）住院费用、住院时间（伤口无出血、裂开、疼痛等可先行出院，门诊复查换药，以缩短住院时间）及切口愈合时间（门诊复查观察，以伤口完全愈合计）。（4）术后疼痛。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS），用视觉模拟评分尺，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，以分值表示疼痛的程度。（5）随访1年，记录术后并发症发生情况（术后创面出血、肛缘水肿、坠胀不适及肛门狭窄）。（6）术后随访1年，观察其术后内复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用（）表示，采用t检验比较；计数资料采用［n（%）］表示，采用 χ2检验比较。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组临床疗效情况 与A、B、C三组相比，D组优良率均更优，差异均有统计学意义 （均p＜0.05）。BC组间、AC组间、AB组间分别进行两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 四组临床疗效情况［n（%）］

2.2 四组手术时间及术中出血量情况 与A、B两组相比，C、D两组手术时间均更长，差异均有统计学意义 （均p＜0.05）；C、D两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；与B组相比，A组手术时间更短，差异有统计学意义（p＜0.05）。四组术中出血量分别进行两两比较，差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。见表 2。

表2 四组手术时间及术中出血量情况（）

表2 四组手术时间及术中出血量情况（）

与 A 组相比，▲P ＜ 0.05；与 B 组相比，＃P ＜ 0.05。

组别 手术时间/min 术中出血量/mL A 组（n=50） 35.62±7.50＃ 18.65±3.20 B 组（n=50） 40.50±5.12 18.55±3.50 C 组（n=50） 53.55±6.25▲＃ 18.32±3.50 D 组（n=50） 55.65±6.65▲＃ 16.25±3.30

2.3 四组住院费用、住院时间及切口愈合时间情况与A、B两组相比，C、D两组住院费用均更多，差异均有统计学意义 （均p＜0.05）；C、D两组住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）；与B组相比，A组住院费用更多，差异有统计学意义（p＜0.05）。四组住院时间、切口愈合时间分别进行两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 四组住院费用、住院时间及切口愈合时间情况（）

表3 四组住院费用、住院时间及切口愈合时间情况（）

与 A 组相比，▲P ＜ 0.05；与 B 组相比，＃P ＜ 0.05。

组别 住院费用/元 住院时间/d 切口愈合时间/d A 组（n=50） 6500.56±435.50＃ 5.80±2.60 15.80±2.50 B 组（n=50） 5065.22±536.60 6.50±2.50 18.50±2.20 C 组（n=50） 7000.45±626.65▲＃ 7.20±2.00 18.30±2.50 D 组（n=50） 7066.25±655.50▲＃ 6.80±2.80 18.30±2.60

2.4 四组术后疼痛评分情况 在术后第1、2、4、8 d，四组术后疼痛评分分别进行两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 四组术后疼痛评分情况（分，）

表4 四组术后疼痛评分情况（分，）

组别 第1 d 第2 d 第4 d 第8 d A 组（n=50） 6.10±0.85 4.12±0.87 2.12±0.68 1.75±0.80 B 组（n=50） 6.20±0.90 4.77±0.91 2.36±0.88 1.85±0.74 C 组（n=50） 6.25±0.83 4.55±0.97 2.30±0.69 1.28±0.66 D 组（n=50） 6.15±0.83 4.25±0.87 2.20±0.89 1.63±0.76

2.5 四组术后并发症情况 A组术后肛缘水肿发生率低于B、C组，差异均有统计学意义 （均p＜0.05），其余两组间肛缘水肿发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。四组术后创面出血、坠胀不适及肛门狭窄发生率分别进行两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5 四组术后并发症发生情况［n（%）］

2.6 四组术后复发率情况 与A、B、C三组相比，D组术后复发率更低，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。BC组间、AC组间、AB组间术后复发率分别进行两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表6。

表6 四组术后复发情况［n（%）］

3 讨 论

现代社会的人们因工作需要长时间的坐或站、环境高温高湿、负重工作等，使痔的发病率有增加趋势［5］，且不同程度影响着人们的生活质量。其中，肛垫本身由于多种原因而发生的病理性改变，其逐渐增大、向下移位并脱出于肛门外呈梅花状形成环形混合痔［6］，为痔病发展的最后阶段，可引发出血、疼痛及痔核脱出等表现。目前，手术治疗是重度环形混合痔唯一有效治疗方案，但术式要求既要彻底切除环形混合痔，又要求尽可能保护肛垫功能，在患者方面还要求肛门美观。

重度环状混合痔是痔病最严重阶段，痔核间已分界不清。既往采用外剥内扎术难以全部结扎到位导致皮赘残留，且容易损坏肛垫结构从而可能影响肛门功能，甚至引起严重并发症，而外剥内扎术要求一次切除痔核不能过多，且痔间需保留足够黏膜桥，否则可导致肛门狭窄，因此无法将严重环形混合痔进行彻底切除而留有皮赘。采用PPH术虽然不破坏肛垫正常结构，但对于严重环状混合痔外痔部分上提不充分，难以奏效。因重度环状混合痔其肛垫已完全整圈下移至肛管外并固定，用PPH仅能部分上提肛垫，故用PPH＋外剥内扎术治疗严重环状混合痔效果不理想，与单用外剥内扎术一样难以彻底去除皮赘，且PPH吻合器费用高，患者满意度反而较低。因此，本研究中部分患者所采用的手术方式进行了改进，PPH在上提齿状线后，还对残余的环状外痔行环状彻底切除，以达到更优的肛缘平整度及更低的复发率，考虑到外痔环形切除缝合其愈合后有肛门狭窄的可能，故切口设计成齿状而形成齿形缝合，不存在皮桥缺失，以降低肛门狭窄风险。

本研究中，与PPH组及外剥内扎术组相比，PPH＋外痔环切齿形缝合组复发率更低，但手术时间更长，考虑因为该术式由两个手术组成，相信在积累到一定例数后操作更为熟练，手术时间应会随之有所缩短。PPH＋外痔环切齿形缝合组与PPH＋外剥内扎组的手术时间、住院费用均无差异，但前者复发率更低。此外，四组术中出血量、住院时间、切口愈合时间、术后疼痛评分情况的两两比较中均未见差异。在本研究中，术后并发症的观察指标包括术后创面出血、肛缘水肿、坠胀不适和肛门狭窄，除在肛缘水肿方面外剥内扎术组、PPH+外剥内扎术组的发生率高于PPH组外，其余的指标在两两组间比较均未见差异。在创面出血时及时用大油纱压迫或缝扎［7］可止血，避免早期用力排便可预防；肛缘水肿在肛门疾病术后多见，可通过压迫或理疗有效缓解；术后肛门坠胀可通过复方角菜酸酯塞肛等治疗而缓解。在本研究中，四个组均有2例患者发生肛门狭窄，PPH＋外痔环切齿形缝合组未见有效降低其发生风险，但该组总体狭窄程度比其他三组轻，仅为大便通过费力、肛管指诊稍窄，早期发现并行扩肛治疗后可正常排便。需要指出的是，PPH＋外痔环切齿形缝合的术式由于肛管有齿状环形创面，故需每天抹洗伤口以防止感染及裂开导致手术失败，在本研究中接受该术式的患者无发生伤口裂开及感染病例。

基于本研究，PPH＋外痔环切齿形缝合术既可有效彻底切除重度环状混合痔又保护了齿状线，且术后复发率较低，使患者满意度及术后生活质量得以提高，是治疗重度环状混合痔的一种有效术式。

［1］曹传敏，范小华，廖国燕，等.PPH与传统手术方法治疗环状混合痔疗效对比分析［J］.临床医学工程，2009，16（8）:100-101.

［2］中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9 （5）:461-462.

［3］张德荣.PPH技术治疗环状混合痔的疗效评价［J］.中国卫生标准管理，2016，7（5）:57-58.

［4］何剑平，张锡滔，占东，等.改良PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（1）:45-48.

［5］陈平，韩宝，周璐，等.中国居民肛肠疾病患病工作相关因素调查［J］.中国公共卫生，2017，33（11）:1628-1631.

［6］马利安，严吉夫，郑建波，等.PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效比较分析［J］.浙江创伤外科，2014，19（5）:822-824.

［7］鲁珏，徐飞鹏，黄永红.PPH手术治疗环状混合痔180例与传统手术疗效对比分析［J］.中国当代医药，2009，16（15）:54-55.