肛门生理学检查评估结果与生物反馈治疗盆底功能失调型便秘疗效关系的回顾性分析

朴镇浩 陆景峰 陈 义 茅安炜 刘绍群 苏 畅

（复旦大学附属中山医院闵行分院外科 上海 201199）

生物反馈作为一种无创、非药物性治疗方法目前已成为治疗盆底功能失调型便秘的常用疗法［1］，但仍有部分便秘患者在接受生物反馈治疗后症状无明显改善。在生物反馈治疗前对便秘患者进行肛门直肠生理学功能评估，预判其治疗敏感性以分流无（或弱）反应性患者，对节约医疗成本、有效改善患者症状等方面具有重要意义。本研究回顾性分析盆底功能失调型便秘患者肛门直肠生理学功能评估结果与疗效间的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年6月于本院诊断为盆底功能失调型便秘并接受生物反馈治疗的46例患者临床资料，其中男性17例，女性 29 例；年龄 27～78 岁，平均年龄（60.89±14.78）岁；病程 6～24 月，平均病程（11.52±3.77）月。 所有患者对本研究内容所涉及的检查及治疗知情同意，并签署知情同意书。 纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合罗马 III便秘诊断标准［2］；（3）经过钡剂灌肠和（或）肠镜检查排除结直肠和肛门器质性疾病；（4）经排粪造影和结肠传输实验证实为盆底功能失调型便秘；排除标准：（1）合并已知的对胃肠功能有影响的全身疾病；（2）长期服用可导致便秘的药物，如铁剂、抗帕金森药、利尿药、钙通道阻滞剂等；（3）合并严重的心理障碍；（4）读写、语言交流障碍。

1.2 肛门生理学检查

1.2.1 球囊排出试验 在患者直肠内放置直径3.5 cm橡胶球囊，充温水50 mL，嘱受试者取左侧卧位将其排出，1 min内不能排出者提示排出失败 （阳性结果）。

1.2.2 肛管直肠压力及容量测定 患者取右侧卧位，右腿稍屈曲，左腿拉向前方充分暴露检查区，将测压探头至于肛缘处调零，将测压探头放入肛管内，测定肛管静息压及肛门括约肌最大缩榨压。直肠容量测定采用直肠内气囊充气法，初始为20 mL，最大至250 mL（10 mL/次），记录排便感觉阈值、排便紧迫感阈值及最大耐受容量。

1.2.3 排粪造影 患者取左侧卧位，于直肠内灌入500 mL混悬糊状液后，嘱患者坐于排粪桶上模拟排粪动作，分别拍摄静息、提肛及力排黏膜像及正侧位像。测量、记录肛直角及肛上距。

1.3 生物反馈治疗 治疗前，依据中华医学会外科学会发布的《便秘症状及疗效评估表》［3］进行症状评分。生物反馈治疗采用南京伟思医疗科技有限责任公司生产的生物刺激反馈仪（MyoTrac盆底版），将肛管内肌电感受器的电信号转化为多媒体可视图像，指导患者收缩和放松肛门外括约肌和腹部肌群，模拟正确的排便动作。每周2次，每次30 min，5 w后再次评分，依据《便秘症状及疗效评估表》［3］进行症状评分，以便秘症状评分改善率＜25%判定为无效（归为无效组），反之为显效（归为显效组）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用t检验比较；符合偏态分布的计量数据采用M（QR）表示，采用秩和检验比较；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验比较。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗显效率及两组一般资料 显效组共 34例，无效组共12例，治疗显效率为73.9%。两组年龄、性别、病程、治疗前便秘症状评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 治疗前球囊排出试验结果与治疗效果 34例显效患者中治疗前球囊排出试验阳性6例，12例无效患者中治疗前球囊排出试验阳性8例，两组治疗前球囊排出试验阳性率差异有统计学意义 （χ2=10.067，P=0.002）。

2.3 治疗前肛门直肠敏感性及肛管直肠压力测定结果与治疗效果 无效组排便感觉阈值、排便紧迫感阈值及最大耐受容量均高于显效组，差异均有统计学意义（均p＜0.05）；两组直肠静息压、肛门括约肌最大缩榨压差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.4 治疗前排粪造影结果与治疗效果 两组静息、提肛、力排相肛直角及肛上距差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表3。

表2 两组治疗前肛门直肠敏感性及肛管直肠压力比较（）

表2 两组治疗前肛门直肠敏感性及肛管直肠压力比较（）

观察指标 显效组（n=34） 无效组（n=12） t P排便感觉阈值/mL 38.82±13.65 54.162±15.64 3.223 0.002排便紧迫感阈值/mL 95.58±17.09 116.767±21.03 3.457 0.001最大耐受容量/mL 143.24±16.46 171.67±22.09 4.695 0.000直肠静息压/mmHg 60.59±15.49 56.67±18.96 0.711 0.481肛门括约肌最大缩榨压/mmHg 186.85±45.06 205.17±53.39 1.154 0.255

表3 两组治疗前排粪造影结果比较（）

表3 两组治疗前排粪造影结果比较（）

观察指标 显效组（n=34） 无效组（n=12） t/Z P静息相肛直角/。 96.82±10.61 100.50±10.34 1.038 0.305提肛相肛直角/。 83.71±8.27 87.67±10.09 1.347 0.185力排相肛直角/。 116.32±9.10 112.83±10.65 1.093 0.280肛上距/mm 16（17.5） 11（22.75） -1.739 0.082

3 讨 论

我国慢性便秘总体患病率约8.2%，60岁以上老年人患病率高达18.1%，严重影响了老年人的生活质量［4］。 2010年世界胃肠病组织（WGO）颁布的慢性便秘诊治指南将生物反馈列为功能性排便障碍的“A级证据、Ⅰ级推荐”的疗法［1］。国内许多医院也已开展生物反馈治疗功能性便秘，且取得较好的疗效［5-6］，然而，生物反馈对慢性便秘疗效差异较大，部分患者不能从生物反馈治疗中获益，即无（弱）反应性患者。不加区分地使用生物反馈治疗功能性便秘，在延误无（弱）反应性患者寻求其他治疗方法的同时也浪费了医疗资源。提高生物反馈治疗总有效率的举措之一是在实施治疗前对患者进行评估，预判其对生物反馈治疗的敏感性。

肛门外括约肌的协调性收缩与松弛在排便时起关键作用。慢性出口型梗阻型便秘患者盆底肌功能紊乱，排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不能舒张且呈收缩状态，导致张力更高，以致肛门不松弛、粪便不能排出。生物反馈通过调整中枢植物神经通路，改善患者的肠道功能和心理状态，且反复多次的训练使下丘脑和大脑皮层局部神经和体液发生变化，调整神经反射，纠正异常的生理活动，逐渐形成新的反馈通路，达到治疗目的［7］。故而，生物反馈治疗便秘必须基于生理性的感知及盆底神经肌肉机能系统。如患者对直肠充盈无法感知或感知能力低 （直肠敏感度降低），则无法形成有效的功能性感知传导、无从形成新的反馈通路，对生物反馈治疗无明显反应［8］。本研究中无效组治疗前排便感觉阈值、排便紧迫感阈值及最大耐受容量均高于治疗前显效组，表明排便感觉阈值、排便紧迫感阈值及最大耐受容量可部分反映患者的直肠敏感度，对生物反馈的疗效有一定的预判价值。球囊排出能力反应了排便功能异常的程度，阳性结果间接提示盆底神经肌肉机能系统病理性改变［9］，盆底神经肌肉机能系统已出现病理性改变的患者，生物反馈虽能使下丘脑和大脑皮层局部神经和体液发生变化，调整神经反射，但调整效果无法通过病理性的盆底神经神经肌肉机能系统得到反应，亦不能缓解患者的便秘症状。本研究中无效组球囊排出试验阳性率高于显效组，提示球囊排出试验阳性患者对生物反馈治疗反应性并不理想。Shin等［10］研究认为，便秘患者力排相肛直角较大、肛管直肠压力较高提示接受生物反馈治疗疗效不佳，本研究中并未观察到治疗前两组间力排相肛直角、肛管直肠压力等存在差异，可能与两项研究显效标准不同有关。

基于本研究，球囊排出试验阳性、肛门直肠敏感性 （排便感觉阈值、排便紧迫感阈值及最大耐受容量）是影响生物反馈疗效的重要因素，该结果可为临床排除对生物反馈治疗无（弱）反应性便秘患者提供参考。

［1］ LINDERBERG G，HAMID S S，MALFERTHEINER P，et al.WorldGastroenterologyOrganisationglobalguideline:Constipation-a global perspective［J］.J Clin Gastroenterol，2011，45（6）:483-487.

［2］ DROSSMAN D A.The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process ［J］.Gastroenterology，2006，130（5）:1377-1390.

［3］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘症状及疗效评估［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）:355-356.

［4］CHU H，ZHONG L，LI H，et al.Epidemiology characteristics of constipation for general population，pediatric population， and elderly population in china［J］.Gastroenterol Res Pract，2014，2014:532734.

［5］杨增强，高峰，任彦武，等.生物反馈治疗盆底功能障碍型便秘的临床疗效观察［J］.结直肠肛门外科，2016，22（5）:534-535.

［6］钟燕敏，刘海燕，杨珠莹，等.压力目标P值在重度功能性便秘生物反馈训练治疗中的作用［J］.中华全科医学，2016，14（8）:1316-1318.

［7］ JODORKOVSKY D， DUNBAR K B， GEARHART S L， et al.Biofeedback therapy for defecatory dysfunction:‘real life’ experience［J］.J Clin Gastroenterol，2013，47（3）:252-255.

［8］ RHEE P L， CHOI M S， KIM Y H， et al.An increased rectal maximum tolerable volume and long anal canal are associated with poor short-term response to biofeedback for patients with anismus with decreased bowel frequency and normal colonic transit time［J］.Dis Colon Rectum，2000，43（10）:1405-1411.

［9］ FERNANDEZ-FRAGA X， AZPIROZ F， CASAUS M， et al.Responses of anal constipation to biofeedback treatment Scand［J］.J Gastroenterol，2005，40（1）:20-27.

［10］ SHIN J K， CHEON J H， KIM E S， et al.Predictive capability of anorectal physiologic tests for unfavorable outcomes following biofeedback therapy in dyssynergic defecation［J］.J Korean Med Sci，2010，25（7）:1060-1065.