腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术的效果及对血浆miR-21表达水平的影响

巫 娜 廖 娟

（内江市第一人民医院 1介入手术室 2普外科 四川内江 641000）

结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均呈逐年升高趋势［1］，手术是此类疾病的主要治疗方案，近年研究显示腹腔镜完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）在结肠癌治疗中具备较好的可行性与有效性［2］。但在右半结肠癌根治术中需暴露肠系膜上静脉外科干并清扫其周围淋巴结，联合开展CME难度相对较高［3］，其应用价值仍需继续探讨。国内报道［4］指出血浆微小核糖核酸21（micro ribonucleic acid 21，miR-21）在结肠癌根治术后迅速下降，且术后1 w时该指标即能有效预测患者中远期预后，这提示可纳入该指标以评估患者手术后获益，从而评估手术价值。基于此，本研究拟通过回顾性分析，重点探讨腹腔镜右半结肠癌根治术+CME治疗右半结肠癌的手术效果，及对患者miR-21及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年1月在本院接受开腹右半结肠癌根治术+CME的48例患者为对照组，2014年3月至2015年12月在本院接受腹腔镜右半结肠癌根治术+CME的42例患者纳为观察组，开展回顾性分析。观察组中男性15例，女性 27 例；年龄 32～79 岁，平均（53.81±7.58）岁；肿瘤部位：盲肠14例、升结肠22例、结肠肝曲6例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期20例、Ⅲ期11例。对照组中男性20例、女性28例；年龄34～83岁，平均（54.08±9.11）岁；肿瘤部位：盲肠 14 例、升结肠 26例、结肠肝曲8例；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期23例、Ⅲ期15例。两组一般资料比较差异无统计学意义（均 P ＞ 0.05）。

1.2 纳入标准［5］（1）术前活检确诊为原发性右半结肠腺癌；（2）首次针对原发灶进行手术治疗；（3）择期手术，术前签署手术知情同意书；（4）手术切缘无癌细胞残留，达到R0标准；（5）随访依从性高；（6）病历资料完整。

1.3 排除标准［6］（1）合并肠梗阻；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）TNM 分期为Ⅳ期者；（4）术前接受新辅助放化疗者；（5）既往腹部手术史患者。

1.4 手术方案

1.4.1 对照组 参考《胃肠癌手术学》［7］进行手术：（1）患者接受气管插管全麻，取右侧腹直肌切口，应用切口撑开保护套保护切口，4～6层纱布覆盖肿瘤。（2）探查腹腔，首先结扎回结肠血管、右结肠血管、中结肠动脉根部右支，缝扎肿瘤近远端肠管，避免挤压肿瘤。（3）严格按照CME技术，以电刀锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜，尽量保证脏层筋膜完整，将全结肠系膜完整切除，同时清除肠系膜血管根部淋巴结，彻底暴露结肠供血血管根部。（4）中央血管高位结扎，完整切除标本，行回结肠吻合。

1.4.2 观察组 接受腹腔镜结肠癌根治术+CME：（1）患者接受气管插管全麻，取分腿平卧位，经脐穿刺建立气腹，置入10 mm Trocar作为观察孔。于脐窝左侧5 cm穿刺，置入12 mm Trocar作为主操作孔。于脐窝与趾骨联合中点、右下腹穿刺置入5 mm Trocar作为操作孔。（2）常规探查腹腔，随后助手经左侧Trocar，以肠钳向上提起横结肠，确定十二指肠水平部为解剖定位标志。在回结肠动脉起始部下方，采用超声刀沿其走形方向切开系膜，沿回结肠动脉向左向上游离至肠系膜上动静脉左前方，根部离断回结肠动静脉。从肠系膜血管前方继续向上游离，离断右结肠动静脉和Helen干的结肠支。再继续向上游离，离断结肠中动脉右侧分支。清除第4组淋巴结。（3）完整游离结肠系膜。在血管离断过程中，沿Toldt’s筋膜间隙锐性分离，彻底游离升结肠及右侧横结肠系膜内侧部分，注意保持胰头十二指肠前筋膜完整。从中部离断为结肠韧带至结肠肝曲，再向下由外侧沿Toldt’s筋膜间隙游离升结肠系膜，与内侧游离端汇合。注意保证肾前筋膜完整，保护输尿管及生殖血管。沿升结肠系膜根部向末端回肠方向扇形离断回结肠系膜，至距回盲部约15 cm处回肠。裸化肠壁，切割闭合器离断回肠。（4）腹腔外操作。于上腹正中做5～8 cm小切口，取出离断的肠管，完成切除及吻合。

1.5 观察指标 （1）手术基本情况：手术时间，术中出血量，术后下床、肛门排气时间及住院时间等；（2）复发、转移及生存情况：所有患者持续随访2年，统计术后2年时局部复发及远处转移情况，以患者术后出现复发或远处转移为肿瘤进展，同时对比两组2年生存情况。（3）采用荧光定量PCR法检测术前1 d和术后1 w血浆miR-21，以U6为内参，逆转录引物序列：AACGCTTCACGAATTTGCGT，上游引物 5’-3’：CTCGCTTCGGCAGCACA，下游引物 5’-3’：AACGCTTCACGAATTTGCGT。 miR-21 逆转录引物序列：GTCGTATCCAGTGCAGGGTCCGAGGTATTC GCACTGGATACGACTCAACA， 上 游 引 物 5’-3’：GTGCAGGGTCCGAGGT，下游引物 5’-3’：GCCGCTAGC TTATCAGACTGATGT。PCR 总反应体系 25 μL，包括12.5 μL 2×Master Mix，上、下游引物各 1 μL，2 μL 标本，余用ddH2O补充。检测方法按试剂盒说明书进行。1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0处理数据。计量资料按（）表示，采用t检验；计数资料计算构成比，采用χ2检验或Fisher确切概率检验；生存分析采用Kaplan-Meier方法。以p＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组手术基本情况对比（）

表1 两组手术基本情况对比（）

阳性淋巴结数/枚观察组（n=42） 131.69±19.69 59.74±9.73 1.81±0.74 3.19±0.86 6.57±1.89 23.43±4.14 2.90±1.21对照组（n=48） 132.79±20.01 78.16±12.71 2.21±0.77 3.71±0.87 8.52±2.35 22.44±3.76 2.98±0.91 t-0.262 7.635 -2.494 -2.822 -4.294 1.190 -0.333 P 0.794 0.000 0.014 0.006 0.000 0.237 0.740组别 手术时间/min 术中出血量/mL术后下床时间/d术后肛门排气时间/d术后住院时间/d淋巴结清扫总数/枚

2 结 果

2.1 两组手术基本情况对比 观察组术中出血量、术后下床、术后肛门排气时间及住院时间均优于对照组（均p＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症对比 观察组术后3例患者发生并发症，1例肺部感染，2例粘连性肠梗阻，总发生率7.14%。对照组术后6例发生并发症，2例淋巴漏，1例伤口感染，1例肺部感染，2例粘连性肠根阻，总发生率12.50%。两组术后并发症总发生率对比，差异无统计学意义 （Fisher确切概率检验，P=0.494）。

2.3 两组手术前后血浆miR-21水平对比 两组术后血浆miR-21水平较术前均降低，差异有统计学意义（均p＜0.05），观察组术后血浆miR-21水平低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后血浆miR-21水平对比（Fpkm，）

表2 两组手术前后血浆miR-21水平对比（Fpkm，）

组别 术前 术后 t P观察组（n=42） 13.89±2.04 3.17±1.54 27.180 0.000对照组（n=48） 14.12±1.76 4.03±1.32 31.775 0.000 t 0.574 2.853 P 0.567 0.005

2.4 两组术后2年局部复发、远处转移率对比所有患者均获得有效随访。两组局部复发率、远处转移率对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。其中观察组肝转移1例，对照组肝转移、肺转移各1例。

表3 两组2年内复发及转移情况对比［n（%）］

2.5 两组累积生存情况对比 两组累积生存率对比， 差异无统计学意义 （Log-rank χ2=0.290，P=0.590）。 见图 1。

图1 两组患者累积生存函数

3 讨 论

结肠的淋巴引流被结肠脏层筋膜包被，且结肠癌淋巴结转移存在跳跃转移现象，因此必须完整切除系膜，且高位结扎血管才能彻底清扫淋巴结［8］。既往提出的结肠癌D3手术及目前的CME手术，其原则均是实现上述目标。但右半结肠癌血流供应的变异较多，尤其是胃肠静脉干分支和右结肠动脉的变异，处理不慎可能导致难以控制的出血，这增加了右半结肠癌开展腹腔镜辅助下结肠癌根治术+CME的难度。结肠癌规范化手术治疗要求清扫至少12枚淋巴结［9］，CME强调从解剖层面进行分离和切除，能够整块、彻底地切除肿瘤病灶和系膜组织，从而达到淋巴结清扫的最大化，且不会增加手术风险，本研究结果也显示观察组淋巴结清扫数不仅达到标准，且不低于对照组的清扫数目，提示腹腔镜CME术具备良好的肿瘤根治性。另外，两组术后复发率和远处转移率差异均无统计学意义，且观察组术中出血量、术后肛门排气时间和住院时间均优于对照组，提示腹腔镜不仅可获得与开腹手术相当的近期预后，且有助于患者早期恢复，说明对右半结肠癌开展腹腔镜CME也具备较高的可行性和安全性。此外，本研究两组患者均未见术中并发症，且术后并发症均较少，组间无差异，与既往报道［10］结果相符，提示该术式具有操作层面的可行性。

结肠癌根治术后患者肿瘤无进展生存时间与患者生活质量密切相关，因而提高判断患者术后无进展生存期的准确性对指导临床具有重大价值［11］，miR-21属内源性非编码微小RNA，既往资料显示miR-21可通过负向调控机制诱导肿瘤细胞浸润、侵袭及转移［12］，是致癌性的 miRNA。熊兵红等［13］体外研究提示抑制miR-21能够抑制结肠癌HCT116细胞系侵袭和迁移。本研究进一步观察了miR-21在结肠癌根治术前后的表达量，发现两组患者术后miR-21水平较术前均降低，提示miR-21表达量随着肿瘤切除而减少，且观察组术后该指标水平低于对照组，观察组远处转移及累计生存情况略好于对照组，提示观察组术式对患者预后的改善效果可能更佳，这与陈振伟等［14］针对直肠癌的研究结论相符。

综上所述，腹腔镜右半结肠癌根治术能够有效开展CME，其手术效果、近期预后均与开腹手术相似，且能够缩短患者术后恢复时间，血浆miR-21水平下降更明显。

［1］何钱章，曾涛，魏萍，等.结直肠癌手术并发症的临床分析（附 110 例报告）［J］.结直肠肛门外科，2015，21（2）：111-114.

［2］梁爽，沈建华.腹腔镜结直肠癌根治术对血流动力学及及胃肠功能的影响［J］.结直肠肛门外科，2015，21（4）：250-253.

［3］宗雅萍，韩丁培，陆爱国，等.完整结肠系膜切除在腹腔镜左半结肠癌根治术中应用分析［J］.中国实用外科杂志，2014，34（1）：85-89.

［4］刘洁，彭微，吴稚晖，等.结肠癌患者手术前后血浆miR-21表达水平变化及其临床意义［J］.肿瘤防治研究，2015，42（8）：794-796.

［5］王强，江川，顾伟青，等.完整结肠系膜切除术在Ⅲ期结肠癌术中的应用效果［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17（12）：1208-1211.

［6］张恒春，于伟光，董理，等.腹腔镜下右半结肠癌完整结肠系膜切除术43例临床分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（8）：775-776.

［7］ 陈峻青，夏志平.胃肠癌手术学［M］.第 2 版.北京：人民卫生出版社，2008：284-290.

［8］崔艳成，高志冬，韩龙，等.右半结肠癌淋巴结跳跃转移高危因素单中心前瞻性观察性研究［J］.中国实用外科杂志，2015，35（6）：659-663.

［9］高志冬，叶颖江，王杉，等.完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：19-23.

［10］ BAESU，KIMCN.Laparoscopic completemesocolic excision and centralvascular ligationfor right-sided coloncancerusing the retroperitoneal approach［J］.Dis Colon Rectum，2015，58（8）:816.

［11］戴冬秋.结肠癌规范化手术治疗:结肠癌根治术中淋巴结清扫及其对预后的影响［J］.中国实用外科杂志，2011，31（6）：476-478.

［12］ KANAAN Z，RAI S N，EICHENBERGER M R，et al.Plasma miR-21:a potential diagnostic marker of colorectal cancer［J］.Ann Surg，2012，256（3）:544-551.

［13］熊兵红，马利，程勇，等.抑制miR-21表达对结肠癌HCT116细胞生物学行为的影响［J］.中国肿瘤生物治疗杂志，2014，21（1）：49-54.

［14］陈振伟，黄卫华，徐勇，等.腹腔镜和开腹手术方式治疗低位直肠癌的疗效对比及对血浆miR-21表达水平的影响［J］.临床和实验医学杂志，2017，16（6）：580-583.