不同主操作孔位置腹腔镜右半结肠癌根治术对老年患者术后恢复的影响＊

朱遂美 周 芳 张 冬

（湖北省中西医结合医院 1消化外科胃镜室 2护理部 3普外科 湖北武汉 430015）

右半结肠癌约占结直肠癌总发病率的42%，腹腔镜右半结肠癌根治术作为结肠癌主要的外科治疗方法已逐步在临床推广［1-2］，老年右半结肠癌患者具有全身储备功能低、手术耐受性差的特点［3］，腹腔镜手术微创特点为老年右半结肠癌患者接受根治性手术创造了条件，但目前临床对腹腔镜操作孔位置的选择尚无定论［4］。为此，本研究回顾性分析本院70例接受腹腔镜右半结肠癌根治术老年患者的临床资料，探讨不同操作孔位置手术方式对患者术后恢复和预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年4月至2016年4月本院70例接受腹腔镜根治术的老年右半结肠癌患者作为研究对象，根据主操作孔位置不同分为两组，主操作孔在左下腹为观察组共38例，其中男性23例，女性 15 例；年龄（70.63±4.42）岁；TNM 分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化14例，中分化15例，低分化9例；合并症：冠心病10例，高血压病9例，贫血3例。主操作孔位于左上腹为对照组共32例，其中男性20例，女性12例；年龄（71.12±3.89）岁；TNM 分期：Ⅰ期 10 例，Ⅱ期 17 例，Ⅲ期5例；分化程度：高分化11例，中分化14例，低分化7例；合并症：冠心病7例，高血压病5例，贫血2例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期、分化程度及合并症差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入标准［5］（1）术前均经结肠镜病理活检和术后手术病理证实为右半结肠癌；（2）60岁≤患者年龄＜ 80岁；（3）病历资料完整；（4）本研究所纳入病例手术均由同一组手术医师完成。

1.3 排除标准 （1）合并有其他原发性恶性肿瘤；（2）既往有腹部手术病史者；（3）凝血功能障碍者；（4）术前接受新辅助放化疗患者。

1.4 手术方法 观察组：患者取头低足高截石位，脐部穿刺建立气腹，维持气腹压力12～15 mmHg，置入腹腔镜，在脐左侧与髂前上棘连线中内1/3处穿刺作为主操作孔，在脐右侧与髂前上棘连线中外1/3处和右侧腹直肌外缘平脐处穿刺作为辅助操作孔。入腹探查，明确肿瘤位置、大小及其解剖关系，以肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）为标志向近心端打开血管鞘，离断回结肠和右结肠动、静脉及结肠中血管右支，清扫淋巴结，沿Toldt’s筋膜分离显露胃结肠静脉干、十二指肠及胰腺沟头部，再依次分离胃结肠韧带、肝结肠韧带及侧腹膜，根据无瘤原则切除右半结肠肿瘤肠段，在右上腹辅助穿刺点做横行切口3～5 cm，并将病变肠段移除，行回结肠端-端吻合，放置引流管，撤出设备。对照组：患者取头低足高平卧位，在左锁骨中线下5 cm处穿刺并作为主操作孔，余操作孔和术中操作同观察组。在右上腹辅助穿刺点处做纵向切口3～5 cm，用于拖出病变肠段。

1.5 观察指标 观察记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间及术后住院时间等手术相关指标。记录两组住院期间并发症发生情况。术后随访1年，以电话或者门诊随访的形式，每3个月一次，记录无进展生存期和总生存率。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数目/枚 术后住院时间/d 术后肛门首次排气时间/d观察组（n=38） 156.37±20.24 63.31±16.22 17.03±4.25 7.13±1.62 2.32±1.35对照组（n=32） 173.18±27.05 90.17±30.75 15.74±3.02 8.22±2.03 3.74±1.68 t 2.970 4.672 1.438 2.498 3.921 P 0.004 0.000 0.155 0.015 0.000

图1 两组无进展生存率比较

图2 两组总生存率比较

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行 t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行 χ2检验；以Kaplan-Meier生存曲线描述术后生存情况，生存率比较采用Log-rank检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后肛门首次排气时间均少于对照组，差异均有统计学意义 （均p＜0.05）。观察组术中淋巴结清扫数目多于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组发生术后并发症4例，对照组发生术后并发症9例，两组并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组近期预后比较 观察组术后1年无进展生存33例，总生存35例。对照组1例术后第8个月因交通事故意外死亡，作为删失处理，无进展生存24例，总生存28例。两组无进展生存率和总生存率差异均无统计学意义 （Log-rank χ2=3.415、1.646，P=0.065、0.200）。 见图 1、图 2。

3 讨 论

腹腔镜为手术提供了清晰的手术视野，其放大作用为术中精确处理创造了条件，能尽量减少对器官组织结构的损伤及减少对腹腔环境的干扰。既往报道已证实腹腔镜较开腹手术具有更高的安全性［6-7］，目前腹腔镜在临床已有逐步取代开腹手术的趋势，但目前临床对腹腔镜右半结肠癌根治术中主操作孔的选择尚无统一标准，老年右半结肠癌患者全身状况较差，优化手术操作对减轻术中损伤和患者术后恢复尤为重要，因而为老年腹腔镜右半结肠癌患者术中主操作孔的选择提供指导，并规范腹腔镜手术操作成为临床研究热点之一。

腹腔镜右半结肠癌根治术中需解剖及清扫SMV周围淋巴组织，这增加了手术难度［8］，本研究对比分析不同主操作孔位置对术后恢复和预后的影响，发现将主操作孔置于左下腹能改善术后恢复效果。SMV沿右侧髂窝、向左上方下腔静脉及十二指肠水平段分布，较容易识别［9］，对指引右半结肠切除术中血管分离、淋巴结清扫及系膜游离具有较高应用价值，以SMV为主线的系膜血管解剖、淋巴结清扫已成为右半结肠癌的主要术式［10-11］。以左下腹穿刺点为主操作孔能尽早暴露SMV，有效识别回结肠静脉和胃结肠静脉干，找到Toldt’s筋膜，为分离血管提供便利，避免因术中寻找筋膜间隙造成的解剖平面不易把握和术中出血量增加。本研究结果也显示观察组术中出血量和住院时间均优于对照组，另外，以左下腹穿刺点作为主操控较左上腹显著降低出血量，有助于术中游离系膜时减小对胃肠道正常组织的损伤，这可能是观察组术后肛门首次排气时间缩短的原因，说明以左下腹穿刺点为主要操作孔有助于缩短术后恢复时间。

表2 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

淋巴结清扫效果是衡量结肠癌根治性重要的标准之一，若清扫不彻底则是增加术后局部复发率和影响病理分期的重要原因［12-13］，恰当的主操作孔位置能为术中游离系膜创造便利，更有利于暴露SMV、更符合肿瘤系膜完全切除要求，因而观察组更易清扫淋巴结，但本研究显示两组淋巴结清扫数目差异并无统计学意义，这可能与本研究样本量小有关，且本研究随访结果也发现两组术后并发症总发生率、术后1年无进展生存率和总生存率均无差异，提示以左下腹穿刺点为主操作孔对改善患者预后的效果还有待扩大样本量观察。此外，本研究样本量少，随访时间短，可能对统计结果产生偏差。临床也有报道认为术中主操作孔的选择还受患者肥胖程度、肿瘤位置及腹腔粘连情况等因素影响［14-15］，因而术中主操作孔的选择还应根据患者具体情况进行个体化选择，这有待今后深入研究。

综上所述，以左下腹穿刺点为主操作孔进行腹腔镜右半结肠癌根治术，能缩短术后恢复时间，对老年患者有利，但其对患者预后的影响还有待观察。

［1］邓婷，巴一.左右半结肠癌差异性研究进展［J］.中国肿瘤临床，2015，42（13）:684-688.

［2］ZOU L，XIONG W，MO D，et al.Laparoscopic radical extended right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach［J］.Annals of Surgical Oncology，2016，23（8）:2562.

［3］安琦，余涛，曹祥龙，等.老年结肠癌患者右半结肠切除与左半结肠切除术后并发症比较分析［J］.中华老年医学杂志，2017，36（2）:156-159.

［4］李铎，康春博，刘金洪，等.经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜及开腹结肠切除术的分析比较［J］.中国普通外科杂志，2014，23（4）:430-435.

［5］陈平.腹腔镜根治术与开腹术治疗老年结肠癌患者的术后随访研究［J］.结直肠肛门外科，2016，22（6）:565-568.

［6］YUN J A，YUN S H， PARK Y A， et al.Oncologic outcomes of single-incision laparoscopic surgery compared with conventional laparoscopy for colon cancer［J］.Annals of Surgery，2016，263（5）:973.

［7］杨先铭.腹腔镜在全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌中的应用体会［J］.结直肠肛门外科，2017，23（1）:16-19.

［8］李国新，赵丽瑛.腹腔镜中间入路扩大右半结肠癌D3根治术［J］.中华消化外科杂志，2012，11（3）:200-203.

［9］林国乐，肖毅，邱辉忠.腹腔镜右半结肠癌根治术的应用解剖［J］.中华胃肠外科杂志，2015，18（6）:525-528.

［10］刁德昌，卢新泉，何耀彬，等.动脉优先入路法腹腔镜右半结肠癌根治术的可行性及应用价值［J］.中华胃肠外科杂志，2017，20（1）:90-93.

［11］张策，薛琪，李国新，等.腹腔镜右半结肠切除术相关血管的活体解剖学观察［J］.中国临床解剖学杂志，2012，30（3）:256-259.

［12］ BAE S U， HAN Y D， MIN S C， et al.Oncologic outcomes of colon cancer patients with extraregional lymph node metastasis:comparison of isolated paraaortic lymph node metastasis with resectable liver metastasis［J］.Annals of Surgical Oncology， 2016，23（5）:1562-1568.

［13］方红艳，赵德英，李湘浪，等.结肠癌根治术后预后因素分析［J］.武汉大学学报（医学版），2016，37（3）:440-444.

［14］俞旻皓，钟鸣，叶光耀，等.反穿刺技术在完全腹腔镜结直肠切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2014，7（7）:497-499.

［15］李国新，李俊蒙，王亚楠，等.单孔和减孔腹腔镜结直肠癌切除术发展现状及展望［J］.中华外科杂志，2017，55（7）:486-489.