肛提肌外腹会阴联合切除术治疗直肠癌的临床效果分析

程久红

（中国人民解放军海军安庆医院普外科 安徽安庆 246003）

直肠癌发病率正逐年提高，占所有恶性肿瘤的9.7%［1］。 腹会阴联合切除术（abdominoperineal excision，APE）是治疗直肠癌的重要手段且具有一定疗效，但术后肠穿孔及环周切缘阳性率较高，易造成肿瘤复发。有研究显示［2］，肛提肌外腹会阴联合切除术可克服传统APE术缺点，但其在直肠癌治疗中的安全性及长期效果研究较少。故本次研究回顾性分析本院90例直肠癌患者的临床资料，探讨肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术（extralevator abdomenperineal excision，ELAPE）用于直肠癌的手术安全性和对患者预后的影响，为临床治疗提供一定参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2011年1月至2013年1月90例直肠癌患者的临床资料，按手术方式的不同将其分为观察组与对照组，其中观察组行ELAPE，对照组行APE，每组各45例。本研究经医院伦理委员会审查通过。两组性别、年龄、BMI、肿瘤下缘距肛门距离、肿瘤TNM分期等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。1.2 纳入标准［3］（1）经病理确诊为直肠癌；（2）年龄 18～80 岁；（3）临床资料完整。

1.3 排除标准［4］（1）合并有严重的心、肝、肾等器官功能不全；（2）合并有其他恶性肿瘤；（3）合并有完全性肠梗阻、大出血等急性并发症；（4）存在手术禁忌症；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.4 手术方法 （1）观察组：行ELAPE。全麻后患者取截石位，腹部操作遵循全肠系膜切除原则，避免损伤盆腔植物神经、双侧输尿管，在直视条件下分离直肠系膜至肛提肌起始部位，在直肠后方填塞一块纱布，左下腹行永久性结肠造口，最后缝闭腹腔。会阴部操作：翻转患者取俯卧折刀体位，分开两腿。荷包缝合关闭肛门，距肛缘10 mm处行梭形切口；沿肛提肌下缘分离至盆侧壁起点处，将骶前筋膜、尾骨离断后进入盆腔，切断两侧肛提肌，取出纱布，外提标本；女性患者在直视条件下分离阴道后壁，男性患者在直视下分离直肠前壁与前列腺尿道间组织，并将盆底前方肌肉离断。重建盆底：盆底缺损采用生物补片及直接缝合皮下组织、皮肤进行修补；采用脱细胞真皮基质补片，将补片拉紧，在盆壁筋膜、肛提肌断端连续缝合，会阴切口分两层缝合，操作过程中注意保护盆底自主神经。（2）对照组：行APE。全麻后取截石位，行下腹正中切口，于左侧Toldt’s间隙分离，将肠系膜下血管高位结扎切断，之后清扫淋巴结，遵循全肠系膜切除原则游离直肠系膜至盆底，将乙状结肠切断后行永久性肠造口，放置引流管，逐层关腹。会阴部做梭形切口，逐层切开，将肛提肌切断，取出标本，放置会阴引流管，缝合皮肤，关闭切口。

1.5 观察指标 （1）比较两组手术相关指标，主要包括手术时间、术中出血量、排气时间、排便时间、禁食时间、会阴切口拆线时间、会阴切口平均引流量、术后住院时间、淋巴结清扫数目、环周切缘阳性率、术中穿孔率。（2）观察记录两组并发症发生率。（3）观察两组术后3年生存率。随访3年，全部随访成功；每周进行1次电话随访，术后1年每3个月进行1次门诊复查，之后每半年进行1次门诊复查。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理。计数资料采用［n（%）］表示，组间对比进行χ2检验；计量资料以（）表示，组间对比进行t检验；采用Kaplan-Meier分析术后3年生存率。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 两组术中出血量、排气时间、排便时间、禁食时间、会阴切口拆线时间、会阴切口平均引流量、术后住院时间、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组手术时间长于对照组，环周切缘阳性率、术中穿孔率均低于对照组，差异均有统计学意义（均p＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后并发症发生率比较 两组性功能障碍、尿潴留、骶尾部慢性疼痛发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组会阴切口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表3。2.3 两组术后3年生存率分析 两组均无失访病例。观察组术后3年死亡6例，术后3年生存率为86.67%（39/45）；对照组术后3年死亡14例，术后 3年生存率为68.89%（31/45）。两组患者术后3年生存率 差 异 有 统 计 学 意 义 （Log-rank χ2=3.929，P=0.047）。 见图 1。

图1 两组术后3年生存函数分析

3 讨 论

此前主要采用APE治疗不能保肛的直肠癌患者，但APE手术腹部操作时沿着直肠壁层、脏层间隙向下分离，游离远端直肠后会形成狭窄的腰部，易导致环周切缘阳性、肿瘤穿孔、肠穿孔的发生，且该术式手术视野小，不易辨认盆部解剖间隙，这些因素均会影响 APE 效果［5］。 近年来，Holm［6］提出 ELAPE，其可有效克服传统APE手术缺点，降低环周切缘阳性率、术中穿孔率，进而可减少术后复发及提高患者生存率。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

本次研究显示，ELAPE术手术时间长于传统APE术，主要由于ELAPE术腹部操作与会阴部操作不可同时进行，需由平卧位（腹部操作）转换为俯卧折刀位（会阴部操作），重新消毒、铺单，手术时间延长。ELAPE环周切缘阳性率、术中穿孔率均较传统APE术低，分析原因为传统APE术游离直肠前壁时，因视野狭小、直肠关系复杂，为获得良好的手术视野，降低操作难度，易过度牵拉直肠，而且游离时贴近直肠，造成穿孔、肠壁穿孔发生风险增加；其在会阴部操作时仍需贴近直肠向上游离到肛提肌终点，易导致肿瘤周围组织切除不足，形成外科腰，增加环周切缘阳性率［7-8］。而ELAPE术腹部操作平面低，在会阴部操作时将尾骨切除，通过直肠后方进入盆腔，可使视野更加开阔；另外，其由盆腔将肛提肌标本拉出，可扩大手术视野，使解剖层次更加清晰，因此分离时可降低穿孔率，使直肠周围器官损伤减少，并且还可充分切除肿瘤周围组织，降低环周切缘阳性率［9-10］。本次研究也显示，行ELAPE的患者术后3年生存率高于APE手术，因ELAPE环周切缘阳性率、术中穿孔率均较低，故可降低肿瘤复发率，提高生存率［11］。王振军等［12］研究结果发现，ELAPE 手术能降低术中穿孔率、环周切缘阳性率，可提高术后生存率，本研究结果与之一致。ELAPE术可减少切口愈合延迟、伤口感染、会阴血肿的发生，与张鑫等［13］研究结相符，主要原因为ELAPE在直视条件下可采用丝线均匀缝合，缝合层次清晰，可使引流管放置位置更加明确、引流通畅，故可降低会阴部切口并发症发生率。而传统APE术多依据经验处理会阴部切口，易导致缝合层次不清晰，不能规范放置引流管，进而可导致组织脂肪液化，出现会阴切口愈合延迟。但有研究认为ELAPE会增加性功能障碍、骶尾部慢性疼痛、尿潴留发生率［14］，本研究发现两组性功能障碍、骶尾部慢性疼痛、尿潴留发生率差异并无统计学意义，这可能与本研究样本量小有关，另外盆底重建手术操作过程中注重保护盆底自主神经有助于避免相关并发症的发生。

综上所述，ELAPE治疗直肠癌可降低环周切缘阳性率、术中穿孔率及会阴切口并发症发生发生率，提高患者生存率，值得在临床推广使用。

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