肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的临床价值分析＊

李 强 伍万权

（淮南新华医院普外科 安徽淮南 232000）

全直肠系膜切除术主张完全切除直肠及其系膜，近年来随着腹腔镜技术的广泛发展，腹腔镜全直肠系膜切除术在直肠癌手术中的安全性、近远期疗效均得到临床认可［1］，但其仍存在一定缺陷，如腹腔镜直肠癌根治术需通过腹部切口取出标本，易弱化腹腔镜微创优势［2］。 有研究显示［3］，腹腔镜联合肛门内镜治疗低位直肠癌更具微创性，但临床对其手术安全性、远期疗效研究较少，故本次研究回顾性分析本院60例低位直肠癌患者临床资料，对比分析腹腔镜联合肛门内镜与单纯腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的手术相关指标及术后3年复发转移情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年1月至2014年12月收治的60例低位直肠癌患者的临床资料，按照手术方式的不同，分为观察组（接受肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术）与对照组（腹腔镜全直肠系膜切除术），每组各30例。观察组中男性20例，女性 10 例；年龄 43～78 岁，平均（61.24±9.58）岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期15例；分化程度：高分化8例，中分化12例，低分化10例。对照组中男性22例，女性8例；年龄45～76岁，平均（60.85±8.62）岁；肿瘤 TNM 分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 12例，Ⅲ期13例；分化程度：高分化7例，中分化14例，低分化9例。两组性别、年龄、肿瘤TNM分期、分化程度等一般资料差异均无统计学意义 （均P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者对检查和治疗方案均签署知情同意书。

1.2 纳入标准［4］（1）经病理学确诊为直肠癌；（2）年龄 18～85 岁；（3）肿瘤下缘距肛缘＜7 cm；（4）临床资料完整。

1.3 排除标准［5］（1）合并有严重的心、肝、肾等功能不全；（2）合并其它恶性肿瘤；（3）既往有乙状结肠或直肠手术史；（4）合并有炎性肠病者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 接受腹腔镜全直肠系膜切除术。分离乙状结肠系膜，并游离肠系膜根部。沿直肠前方的腹会阴筋膜向下进行直肠前游离，分离侧韧带时至腹下神经，将远端直肠系膜完全暴露出并切除，采用超声刀完全游离直肠系膜及其周围脂肪组织。在肿瘤下缘至少2 cm处，采用线性切割吻合器切断直肠，在左下腹作4 cm小切口，塑料套保护切口，经小切口取出肠段，肿瘤上缘切断乙状结肠，移除标本，在移除的肿瘤病灶中取标本送病检。吻合器钉座置入近端结肠，荷包缝合，回纳肠断，建立气腹，行直肠低位吻合。

1.4.2 观察组 接受肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术。（1）腹部操作。腹腔镜探查，肠系膜下动脉根部离断，解剖游离直肠系膜至盆底，直肠前方切开腹膜反折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至尾椎水平。（2）会阴操作。肿瘤下缘位于肛提肌之上：插入经肛门内镜显微手术专用直肠镜，于距肿瘤下缘2 cm处作切口至直肠壁全层，切断直肠环形，立即缝合直肠腔，用针形电刀切开解剖直肠后系膜，直肠固有筋膜、骶前筋膜解剖直至骶前，解剖分离直肠两侧，将下段直肠完全游离。肿瘤下缘位于肛提肌下缘者：距肿瘤下缘2 cm处直接环形切开直肠壁，将近断端直肠腔缝合，提起近端直肠，沿着直肠固有筋膜、骶前筋膜间隙解剖3 cm，之后插入经肛门内镜显微手术专用直肠镜，其余操作同上。

1.5 观察指标 （1）比较两组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、禁食时间、下床活动时间、住院时间。（2）比较两组肿瘤学指标，包括肿块直径、标本长度、肿块下缘距远切端距离、淋巴结清扫数目。（3）比较两组住院期间并发症情况。（4）记录两组患者术后3年复发转移率。复发：结肠镜取肿瘤原发部位或手术视野范围标本病检明确。转移［6］：根据 CT或 MRI结果及 CEA、CA19-9、AFP肿瘤标记物水平判断。术后通过电话（每周1次）、微信及入院复诊（每3～6个月进行1次）等形式进行随访，随访3年，无失访病例。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0对临床研究数据进行分析处理。计数资料采取［n（%）］进行表示，组间比较进行χ2检验；计量资料采用（）进行表示，组间比较进行t检验。采用Kaplan-Meier曲线描述术后3年复发转移情况。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较 全部患者均顺利完成手术，未出现中转开腹者，且均行保护性肠造口。观察组腹壁切口总长度短于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、禁食时间、下床活动时间、住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL腹壁切口总长度/cm术后排气时间/d 禁食时间/d 下床活动时间/d 住院时间/d观察组（n=30） 173.65±28.34 49.76±32.57 2.76±1.32 2.05±1.10 3.34±1.30 2.87±1.64 17.27±6.15对照组（n=30） 168.37±25.16 62.34±36.32 6.82±1.49 2.16±1.05 3.42±1.25 3.02±1.52 18.34±6.58 t 0.763 1.412 11.171 0.396 0.243 0.367 0.651 P 0.449 0.163 0.000 0.693 0.809 0.715 0.518

表2 两组肿瘤学指标比较（）

表2 两组肿瘤学指标比较（）

组别 肿块直径/cm 标本长度/cm 肿块下缘距远切端距离/cm 淋巴结清扫数目/个观察组（n=30） 3.29±1.30 15.86±6.10 2.86±1.37 13.52±7.34对照组（n=30） 3.34±1.24 16.12±6.35 3.10±1.59 12.06±7.05 t 0.152 0.162 0.626 0.786 P 0.879 0.872 0.534 0.435

表3 两组并发症总发生率比较［n（%）］

图1 术后3年累积复发转移函数比较

2.2 两组肿瘤学指标比较 全部标本两切断及环周切缘病理检查为阴性。两组肿块直径、标本长度、肿块下缘距远切端距离、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 两组并发症总发生率比较 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后3年累积复发转移率分析 观察组术后复发3例，肝转移2例，复发转移率为16.67%，对照组复发5例，肝转移3例，复发转移率为26.67%。两组术后3年复发转移率差异无统计学意义（Log-rank χ2=1.162，P=0.281）。见图 1。

3 讨 论

传统腹腔镜全直肠系膜切除术需行小切口来取出标本、完成直肠吻合，但小切口仍可能发生切口相关并发症，影响术后康复效果［7］。随着手术经验积累，肛肠外科医生提出经肛门内镜显微手术操作平台稳定，可置入内镜器材进行操作的观点［8］。将经肛门自然腔道手术与腹腔镜直肠癌手术相结合可将肿块从镜筒拖出，与腹部小切口取出标本相比，前者可减少切口并发症发生，更具微创优势及美容效果［9］。

术后复发转移是影响患者术后无进展生存时间的重要因素，与患者术后生活质量及预后密切相关［10］，本次研究将复发转移一起统计，作为判断两种术式疗效的重要指标，结果显示两组术后3年复发转移率差异无统计学意义，且两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、禁食时间、下床活动时间、住院时间、肿瘤根治效果差异亦无统计学意义，提示两种手术方式在肿瘤根治、术后康复及复发转移情况方面的疗效相当。但观察组腹壁切口总长度短于对照组，并发症发生率低于对照组，观察组标本经自然腔道取出，除腹部切口外，无需另做切口，手术创伤更小，更具美容效果，能明显降低切口并发症发生率［11］。伍海锐等［12］研究显示，腹腔镜联合肛门内镜手术肿瘤根治效果、术后康复效果均较好，还可减少腹壁切口长度，更具美容效果。何永刚等［13］研究表明，肛门内镜联合腹腔镜术后标本经自然孔道取出，无需腹部切口，有利于降低切口并发症发生率。腹腔镜联合肛门内镜在全腹腔镜下体内操作，手术者无需直接接触肿瘤，含肿瘤的肠段不需经任何腹部切口，可直接经直肠镜筒拖出，更好地体现无瘤原则；其采取经肛门自上而下的解剖方式，手术野浅表显露较好，操作精准；手术过程中还可显示肿瘤全貌，因此肿瘤远端的切除范围更准确［14］。全直肠系膜切除术操作过程中最难得部分为盆外段直肠解剖，故肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术更适合骨盆狭窄、肿瘤体积大及肥胖的男性患者［15］。

综上所述，肛门内镜联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌肿瘤根治效果、术后3年复发转移情况相当，并且可减少并发症的发生，更具微创性与美容效果。

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